ID

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

6/30/2022 3204465511980002 Sri 15-11-1998 PEREMPUAN

6/30/2022 3204464803740001 YAYAH 08-03-1974 PEREMPUAN

6/30/2022 3204464908710002 TUTI 09-08-1971 PEREMPUAN

6/30/2022 ENCAR 07-06-1970 PEREMPUAN

6/30/2022 3204464602800002 TIKA 06-02-1980 PEREMPUAN

6/30/2022 3204465909790003 FITRIA 02-09-1979 PEREMPUAN

6/30/2022 3204466806750002 LILIS SURYANI 20-06-1976 PEREMPUAN

6/30/2022 3204464905940004 DEWI NURYANTI 09-05-1994 PEREMPUAN

6/30/2022 3204464404500001 TARMINI 04-04-1950 PEREMPUAN

6/30/2022 3204376205700002 SALAMAH 22-05-1970 PEREMPUAN

6/30/2022 3204465706650004 EES SUKAESIH 17-06-1965 PEREMPUAN

6/30/2022 3204461307590003 ROSIDI 13-07-1959 LAKI-LAKI

6/30/2022 3204465901780002 WATIYAH 19-01-1976 PEREMPUAN

6/30/2022 3204466011960005 ELI HAYATI 12-11-1996 PEREMPUAN

6/30/2022 3273055501890010 ANI NURHAYATI 15-01-1989 PEREMPUAN

6/30/2022 3277026406000021 SILVIA LESTARI 24-07-2000 PEREMPUAN

6/30/2022 3204465110680001 IMAS 11-10-1968 PEREMPUAN

 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS
DIISI AKAN MENGIKUTI PENDIDIKAN
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

Jawa_Barat Kab. Bandung CIJARETI RT.03/11 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung CIMAREME RT.02/10 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung RANCASAMPIH RT.01/02 SLTA

Jawa_Barat Kab. Bandung CIBODAS RT.01/10 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung B.LAJA RT02/06 SD/SLTP

Jawa_Barat Kab. Bandung CIKADU RT.02/03 SD/SLTP

KP.CIKAHURIPAN RT.01/12
Jawa_Barat Kab. Bandung SD/SLTP
BUNINAGARA
KP.CIKAHURIPAN RT.01/12
Jawa_Barat Kab. Bandung SLTA
BUNINAGARA
Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASAWAHAN RT.02/12 SD/SLTP
BUNINAGARA
Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASAWAHAN RT.02/12 SLTA
BUNINAGARA
KP.PASAWAHAN RT.02/12
Jawa_Barat Kab. Bandung SD/SLTP
BUNINAGARA
KP.PASAWAHAN RT.02/12
Jawa_Barat Kab. Bandung SD/SLTP
BUNINAGARA
KP.PASAWAHAN RT.02/12
Jawa_Barat Kab. Bandung SD/SLTP
BUNINAGARA
Jawa_Barat Kab. Bandung KP.PASAWAHAN RT.02/12 SLTA
BUNINAGARA
 KP.KEBONMANGGU RT.02/04
Jawa_Barat Kab. Bandung SLTA
PADASUKA
KP.PANGIPASAN RT02/07
Jawa_Barat Kab. Bandung SLTA
PAMEKARAN
KP.BBKN SSAWAH RT.02/03
Jawa_Barat Kab. Bandung SD/SLTP
BUNINAGARA
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

PEKERJAAN STATUS GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

PERKAWINAN

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH B

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

BURUH MENIKAH

BURUH MENIKAH

BURUH MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH A

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

IBU RUMAH TANGGA MENIKAH O

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POL

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK KURANG AKTIFITAS

FISIK GULA BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

tIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK

 FAKTOR RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN

KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI

LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL BADAN(CM)
GARAM BERLEBIHAN BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 180 98 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 143 90 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 144 94 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 132 94 148

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 196 112 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 129 80 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 149 91 147

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 157 100 158

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 177 96 144

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 168 102 137

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 151 112 154

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 131 91 156

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 148 97 153

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 117 70 150

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 140 88 165

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 168

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 128 78 150

IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA KOLESTEROL ASAM URAT RUJUK RS
PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)

68 70 293 255 TIDAK

48 52 95 280 TIDAK

44 48 259 214 TIDAK

60 65 93 269 6.8 TIDAK

86 90 160 159 6.3 TIDAK

57 62 81 177 TIDAK

58 98 272 164 TIDAK

83 102 111 148 TIDAK

48 92 79 149 TIDAK

44 76 118 190 TIDAK

55 90 105 123 TIDAK

68 86 111 116 TIDAK

85 105 103 100 TIDAK

74 102 102 192 TIDAK

60 84 103 196 TIDAK

43 63 TIDAK

53 79 100 147 TIDAK

 DIAGNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

Tidak Diberikan Obat

 GANG

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUM

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

SERUMEN
TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT
HASIL IVA POSITIF HASIL SADANIS SADANIS
TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK
 FORM UBM

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI