Puskesmas : Kedawung II

Bulan : Januari 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

14-01-2022 3314042210870001 Ari Subekti 22-11-1987

14-01-2022 3314044706670001 Nanik 07-06-1967
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep 17
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Turus 11
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
 GANGGUAN PENGLIHATAN
GOLONGAN DARAH KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
.
GANGGUAN INDERA

CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
YA
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Februari 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

03-02-2022 Suparmi 52
03-02-2022 3314046109650003 Suparni 21-09-1965
07-02-2022 3314044808810002 Suyatni 08-02-1981
16-02-2022 3314040308700003 Joko 03-08-1970
21-02-2022 3314043112630161 Kasimin 31-13-1963
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
Perempuan Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
Perempuan Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
Perempuan Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
Laki-laki Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
Laki-laki Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SD/SLTP Wiraswasta Nikah

SLTA Wiraswasta Nikah
SD/SLTP Wiraswasta Nikah
SD/SLTP Wiraswasta Nikah
SD/SLTP Petani Nikah
 GANGGUAN PENGLIHATAN
GOLONGAN DARAH KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
.
GANGGUAN INDERA

CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
YA
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Maret 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

07-03-2022 3314046109650003 Suparni 21-09-1965

14-03-2022 3314044808810002 Suyatni 08-02-1981
15-03-2022 3314040308700003 Joko 03-08-1970
18-03-2022 3314043112630161 Kasimin 31-13-1963
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
Perempuan Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
Perempuan Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
Laki-laki Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
Laki-laki Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA Wiraswasta Nikah

SD/SLTP Wiraswasta Nikah
SD/SLTP Wiraswasta Nikah
SD/SLTP Petani Nikah
 GANGGUAN PENGLIHATAN
GOLONGAN DARAH KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN INDERA

CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : April 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

12-04-2022 3314044808810002 Suyatni 08-08-1981

12-04-2022 3314044808810002 Suyatni 08-08-1981
19-04-2022 3314040308700003 Joko 03-08-1970
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN
GOLONGAN DARAH KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Mei 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

10-05-2022 3314044808810002 Suyatni 08-08-1981

19-05-2032 3314040308700003 Joko 03-08-1970
09-05-2022 Rumiyati
10-05-2022 Suyono
10-05-2022 Sukir
23-05-2022 Yoso
27-05-2022 Mursini
28-05-2022 Yidyo
31-05-2022 Sudarmo
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA KOTA/KAB. ASAL

JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
Celep
Mojodoyong
Karangpelem
Karangpelem
Karangpelem
Mojodoyong
Karangpelem
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN
GOLONGAN DARAH KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Juni 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

02-06-2022 Wagiyem
06-06-2022 Surip
07-06-2022 Suwarmini
08-06-2022 Sasmo W
13-06-2022 Mujiyono
14-06-2022 Cipto Sumantono
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

Pengkok
Celep
Jenggrik
Pengkok
Mojodoyong
Celep
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK
GOLONGAN DARAH
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA
YA
YA
YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Juli 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

05-07-2022 Amelia
06-07-2022 Hartini
06-07-2022 Sayifa
08-07-2022 Azqila
12-07-2022 Sumirah
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
Celep
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA PELAJAR BELUM

SLTA IBU RUMAH TANGGA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
TIDAK SEKOLAH LAINNYA BELUM
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA BELUM
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK
GOLONGAN DARAH
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA
YA
YA
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA
YA
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Agustus 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-08-2022 Sri Riski

02-08-2022 Wakidi
04-09-2022 Agung
06-08-2022 Suparno
09-08-2022 Suyono
10-08-2022 Sunarto
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA LAINNYA BELUM

SLTA LAINNYA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK
GOLONGAN DARAH
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA
YA
YA
YA
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA
YA
YA
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : September 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

01-09-2022 Anisa Marganah

01-09-2022 Kafinas Az Dzikri
02-09-2022 Tauzan Eka
02-09-2022 Aldo Juan Orlando
02-09-2022 Aldi Difa Prasetya
02-09-2022 Amelia Zulfa
02-09-2022 Fidela Gavio
02-09-2022 Rafidza Neta
02-09-2022 Zulfa Aulia Nur
02-09-2022 Suparno
02-09-2022 Suhadi
03-09-2022 Khaila Putri Azahra
03-09-2022 Shadza Khainaisa N
03-09-2022 Agung Supriyanto
03-09-2022 Ananta Dema Prayoga
03-09-2022 Farel Zuldan Pratama
03-09-2022 Jihan Sallaila N
03-09-2022 Ajmi Ananda Tegar S
03-09-2022 Sukimin
05-09-2022 Tukidi
07-09-2022 Ani Keisha
07-09-2022 Faizatun Nasiah
07-09-2022 Maryani Madeha
08-09-2022 Fikhih
08-09-2022 Sri Sulastri
09-09-2022 Ayena Gotrunada
09-09-2022 Hisyam Pandu Asigaf
09-09-2022 M Tri Septian
09-09-2022 Nafisa Chayantini
09-09-2022 Rasya Aditya P
09-09-2022 Asyakila Faizah
09-09-2022 Rosi Tri Ariyanti
09-09-2022 Vani Khumaiwah
12-09-2022 Adi Sunarno
12-09-2022 Sastro W
14-09-2022 Nur Tyoga
20-09-2022 Suhardi
20-09-2022 Sumarno
20-09-2022 Maryono
21-09-2022 Sumartono
22-09-2022 Sumidi
22-09-2022 Alisah
23-09-2022 Sutinah
27-09-2022 Suratmi
28-09-2022 Adi Suparno
29-09-2022 Katinem
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK ALAMAT*
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
 LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Pengkok
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Karangpelem
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Celep
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen Jenggrik
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen Mojodoyong
NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN STATUS
PENDIDIKAN PERKAWINAN

SLTA LAINNYA BELUM

SLTA LAINNYA BELUM
SLTA LAINNYA BELUM
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK
GOLONGAN DARAH
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA

YA

YA

YA
YA

YA

YA
 GANGGUAN INDERA

NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA
ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN

RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

YA
YA
YA
YA
YA
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Oktober 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

03-10-2022 Sucipto 31-12-1960

04-10-2022 3314044612820005 Sri Hartini 01-07-1982
04-10-2023 Diah Ayu 04-04-1991
07-10-2024 3314042911410001 Parti 23-11-1941
10-10-2025 Dellorose 08-12-2001
10-10-2026 3314042709040002 Muklis 27-09-2004
12-10-2027 3314044106960003 Puput S 05-06-1996
12-10-2028 3314040702750008 Gunardi 07-02-1975
12-10-2029 3314026018960001 Pingki 20-10-1996
13-10-2030 3314045311000001 Novi Ayu 13-11-2000
13-10-2031 Suyanto 31-12-1973
13-10-2032 3314004290280007 Suyanto 27-02-1980
17-10-2033 Oktavia Nanda S 05-10-2000
17-10-2034 331405808890005 Anik Kutarti 18-08-1989
17-10-2035 Nidia Raya 24-07-2012
17-10-2036 3314046604840002 Dewi Lestari 26-04-1984
20-10-2037 M. Gaja 26-07-2000
20-10-2038 3314014908760001 Kasini 09-08-1979
20-10-2039 3314044707000006 Resti Tri 02-07-2000
21-10-2040 3314004570887006 Sri Mulyani 12-08-1987
27-10-2041 3314034407600003 Sukamti 04-07-1960
31-10-2042 3314034407600003 Sukamti 04-07-1960
31-10-2043 3314047012660001 Sumarni 30-06-1964

Mengetahui,
Kepala UPTD
Puskesmas Kedawung II

dr.Eko Diyah Istanti

NIP.19770124 200903 2 001
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen

NIP.19800408 202121 2 007

PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN

PENDIDIKAN

Pengkok
Celep
Jenggrik
Celep
Mojodoyong
Celep
Celep
Celep
Pengkok
Mojodoyong
Jenggrik
Jenggrik
Jenggrik
Jenggrik
Pengkok
Celep
Karangpelem
Jenggrik
Jenggrik
Pengkok
Pengkok
Pengkok
Karangpelem

Sragen, 31 Oktober 2022

Pelaksana

Ismiyati, Amk
NIP.19800408 202121 2 007
 GANGGUAN PE
STATUS KATARAK
GOLONGAN DARAH
PERKAWINAN
MATA KANAN MATA KIRI

YA

YA
YA
YA
 GA

GANGGUAN PENGLIHATAN
RAK KELAINAN REFRAKSI

RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA YA
YA YA

YA YA

YA YA
YA YA

YA YA

YA YA
YA YA
YA YA

YA YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA

YA
GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK) SERUMEN

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA
YA

YA
YA
YA

YA

YA
MEN

RUJUK RS
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : November 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

03-11-2022 Manjo
03-11-2022 Sunardi
05-11-2022 Padmo P
05-11-2022 Jidan annisa
05-11-2022 Afifah Ang
11-11-2022 Yatimi
12-11-2022 Rizals
12-11-2022 Rizal Syahjudi
14-11-2022 Jaitun
14-11-2022 Simin
14-11-2022 Ady Purnomo
15-11-2022 Susanti
17-11-2022 Dwi Lestari
18-11-2022 Karti
19-11-2022 Amalya A
23-11-2022 Lutfiah A

Mengetahui,
Kepala UPTD
Puskesmas Kedawung II

dr.Eko Diyah Istanti

NIP.19770124 200903 2 001
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen

LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen

NIP.19800408 202121 2 007

PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN

PENDIDIKAN

Celep
Karangpelem
Jenggrik
Pengkok
Celep
Jenggrik
Jenggrik
Jenggrik
Celep
Karangpelem
Jenggrik
Celep
Celep
Karangpelem
Mojodoyong
Pengkok

Sragen, 30 November 2022

Pelaksana

Ismiyati, Amk
NIP.19800408 202121 2 007
 GANGGUAN PE
STATUS KATARAK
GOLONGAN DARAH
PERKAWINAN
MATA KANAN MATA KIRI

YA
YA
YA

YA
 GA

GANGGUAN PENGLIHATAN
RAK KELAINAN REFRAKSI

RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA
YA YA

YA YA
YA YA
YA YA YA

YA

YA YA YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA

YA
GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK) SERUMEN

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA

YA YA

YA

YA
YA
MEN

RUJUK RS
Puskesmas : Kedawung II
Bulan : Desember 2022

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

05-12-2022 3314045209670001 Paiyem 12-09-1967

07-12-2022 3404054104850001 Sri Fatimah 01-04-1985
08-12-2022 3314040308690001 Suwondo 03-08-1969
09-12-2022 3314046110770004 Endang 21-10-1977
12-12-2022 3314046503710003 Sumariyanti 25-03-1971
12-12-2022 3314043005800006 Sumarno 30-05-1980
13-12-2022 3314040605650003 Eyana 06-05-1965
14-12-2022 3314045306040001 Keysha 13-06-2004
14-12-2022 3314046404760002 Sungatmi 24-04-1976
15-12-2022 3314045609910001 Fitri 16-09-1991
26-12-2022 3314045108830003 Sumarmi 11-08-1983
29-12-2022 3314042809040003 Fauzan 28-09-1984

Mengetahui,
Kepala UPTD
Puskesmas Kedawung II

dr.Eko Diyah Istanti

NIP.19770124 200903 2 001
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI PASIEN (JIKA TIDAK
DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS) KAB.KOT PUSKESMAS)

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen

PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
PEREMPUAN Jawa_Tengah Kab. Sragen
LAKI-LAKI Jawa_Tengah Kab. Sragen

Siti Nur Halimah, Amd.Keb

NIP.19860130 201704 2 008
S PESERTA PUSKESMAS

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PEKERJAAN

PENDIDIKAN

Celep
Celep
Celep
Mojodoyong
Jenggrik
Mojodoyong
Jenggrik
Mojodoyong
Mojodoyong
Pengkok
Jenggrik
Karangpelem

Sragen, 31 Desember 2022

Pelaksana

Siti Nur Halimah, Amd.Keb

NIP.19860130 201704 2 008
 GANGGUAN PENG
STATUS KATARAK
GOLONGAN DARAH
PERKAWINAN
MATA KANAN MATA KIRI
 GANG

GANGGUAN PENGLIHATAN
RAK KELAINAN REFRAKSI

RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS

YA

YA
YA

YA
YA YA
YA
YA
YA YA
YA YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)

TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN

YA
YA
GANGGUAN PENDENGARAN
(OMSK/CONGEK) SERUMEN

TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

YA
YA
MEN

RUJUK RS