IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

22-04-2022 531505540383003 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat

U RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH

SD/SLTP Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes

K MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKA
KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

Penyakit Jantung Penyakit Hipertensi YA YA

WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
SISTOL DIASTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK EDUKASI
PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

YA
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PEMERIKSAAN* (JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * ALAMAT*
MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

19/05/2022 5315057012720001 Bernadeta Maila 12/30/1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315055202860004 Robertilde Nicen 8/12/1986 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 Fransiskus Adi 1/15/1967 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315045111020001 Siti saniani 11/11/2002 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315050107980152 Al kadri 7/10/1998 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 Helena Jelita 6/12/1980 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315056802690002 Veronika Nur 2/28/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 hendrikus hambur 2/5/1976 LAKI-LAKI Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315056811740005 veronika unek 11/28/1974 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315046303920001 felisiana riatna 6/26/1992 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 5315054907720004 siti hadena 7/9/1972 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
19/05/2022 maria suria 11/23/1969 PEREMPUAN Nusa_Tenggara_Timur Kab. Manggarai Barat GOLO TANGGAR
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN RIWAYAT 1 RIWAYAT 2
PERKAWINAN DARAH

SLTA PETANI MENIKAH

SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
K MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI WAWANCARA
POLA MAKA
KURANG
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
AKTIFITAS FISIK
GULA BERLEBIH

TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT
POLA MAKAN
LINGKAR PEMERIKSAAN BENJOLAN PAYUDARA
KONSUMSI TINGGI BERAT BADAN PERUT(CM) GULA
SISTOL DIASTOL
GARAM LEMAK KURANG MAKAN ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
BERLEBIH BERLEBIH BUAH DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 145 56 90 TIDAK DITEMUKAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 163 60 95 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 165 65 96 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 160 52 90 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 100 60 155 60 90 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 120 60 170 48 90 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 145 55 90 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 175 70 90 TIDAK DITEMUKAN
YA YA TIDAK TIDAK 140 60 145 50 100 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 145 49 90 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 110 60 155 65 90 TIDAK DITEMUKAN
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 145 52 80 TIDAK DITEMUKAN
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
RUJUK EDUKASI
PUSKESMAS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK
PUSKESMAS PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK YA