Lampiran I

Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah Nomor

Tanggal
Nama Instansi :

Data EKS THK -II Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR
Nama Lengkap (Tanpa Jenis Kelamin
NO NIK No.KK Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy) UNIT KERJA
Gelar) ( P/L)
Tanggal Awal Tanggal akhir
NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TANGGAL LULUS ( DD- TANGGAL SK
KODE NAMA NOMOR IJAZAH KODE NAMA NOMOR SK Kerja(dd-mm- kerja ( dd-mm-
TINGGI MM-YYYY) ( dd-mm-yyyy)
No.Peserta Status Kode Nama(Daerah Tingkat 2) yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 5315054906920001 5314031710130001 D3 KEPERAWATAN NINING RAHMAWATI 16 WERANG 09-06-1992 P NINING RAHMAWATI 093.152/130/2014 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 01-SEPTEMBER-2014 NINING RAHMAWATI BKPPD.814/328/XI/2019 21-11-2019 01-12-2019 31-12-2019 PUSKESMAS BENTENG
2 5315054906920001 5314031710130001 D3 KEPERAWATAN NINING RAHMAWATI 16 WERANG 09-06-1992 P NINING RAHMAWATI 093.152/130/2014 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 01-SEPTEMBER-2014 NINING RAHMAWATI BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2020 31-12-2020 PUSKESMAS BENTENG
3 5315054906920001 5314031710130001 D3 KEPERAWATAN NINING RAHMAWATI 16 WERANG 09-06-1992 P NINING RAHMAWATI 093.152/130/2014 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 01-SEPTEMBER-2014 NINING RAHMAWATI BKPPD.814/359/XII/2020 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
4 5315054906920001 5314031710130001 D3 KEPERAWATAN NINING RAHMAWATI 16 WERANG 09-06-1993 P NINING RAHMAWATI 093.152/130/2015 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 01-SEPTEMBER-2015 NINING RAHMAWATI BKPPD.814/127/III/2021 21-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
5 5315054906920001 5314031710130001 D3 KEPERAWATAN NINING RAHMAWATI 16 WERANG 09-06-1994 P NINING RAHMAWATI 093.152/130/2016 STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR 01-SEPTEMBER-2016 NINING RAHMAWATI BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 PUSKESMAS BENTENG
Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK - II
Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1. Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK2
3 Nomor KK tenaga Non ASN atau EKS THK2
Nomor
4 peserta eks THK 2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
8Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
Tanggal
9 lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
Kode11
pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Nama12pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Nomor ijazah
13 pendidiakan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK 2
Nama sekolah / perguruan
14 tinggi pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Tanggal kelulusan pendidikan terakhir
15 tenaga Non ASN atau eks THK2 ( sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan ).
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19Tanggal tanda tangan SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
Unit kerja penempatan
22 tenaga Non ASN atau eks THK2 ( terakhir /saat ini).
 Lampiran II
Nomor
Tanggal
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS - THK - II

Nama Instansi :

Tanggal awal Jabatan

No NIK Nomor SK Tanggal SK ( dd-mm- Tanggal Akhir Kerja ( Instansi Penempatan Unit Kerja Penandatangan SK Pembayaran ( APBN /
yyyy) Kerja (dd-mm- dd-mm-yyyy) Penempatan APBD)
yyyy)
Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5315054906920001 BKPPD.814/328/XI/2019 21-11-2019 01-12-2019 31-12-2019 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEPERAWATAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
2 5315054906920001 BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEPERAWATAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
3 5315054906920001 BKPPD.814/359/XII/2020 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEPERAWATAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
4 5315054906920001 BKPPD.814/127/III/2021 21-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEPERAWATAN Edistasius Endi,SE APBD
5 5315054906920001 BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEPERAWATAN Edistasius Endi,SE APBD
Setiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen, SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja.
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN.
Untuk instansi pusat dan APBD untuk Instansi Daerah , dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu

Keterangan pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK 2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut.
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk instansi pusat dan APBD untuk instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu maupun pihak ketiga.
 Lampiran I
Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah Nomor
Tanggal
Nama Instansi :

Data EKS THK -II Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

NO NIK No.KK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy) Jenis Kelamin UNIT KERJA
( P/L)
Tanggal Awal Tanggal akhir
KODE NAMA NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI TANGGAL LULUS ( DD- KODE NAMA NOMOR SK TANGGAL SK Kerja(dd-mm- kerja ( dd-mm-
MM-YYYY) ( dd-mm-yyyy)
No.Peserta Status Kode Nama(Daerah Tingkat 2) yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 5315056807960001 5315051408090018 ALFONSA K. BUMI TULUNG 16 KAPER 23-06-1996 P ALFONSA K. BUMI TULUNG 2209/URY/D-III BD/17/50133/2019 UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 04-01-2019 ALFONSA K. BUMI TULUNG BKPPD.814/328/XI/2019 21-11-2019 01-12-2019 31-12-2019 PUSKESMAS WERANG
2 5315056807960001 5315051408090018 ALFONSA K. BUMI TULUNG 16 KAPER 23-06-1996 P ALFONSA K. BUMI TULUNG 2209/URY/D-III BD/17/50133/2019 UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 04-01-2019 ALFONSA K. BUMI TULUNG BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2020 31-12-2020 PUSKESMAS BENTENG
3 5315056807960001 5315051408090018 ALFONSA K. BUMI TULUNG 16 KAPER 23-06-1996 P ALFONSA K. BUMI TULUNG 2209/URY/D-III BD/17/50133/2019 UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 04-01-2019 ALFONSA K. BUMI TULUNG BKPPD.814/359/XII/2020 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
4 5315056807960001 5315051408090018 ALFONSA K. BUMI TULUNG 16 KAPER 23-06-1996 P ALFONSA K. BUMI TULUNG 2209/URY/D-III BD/17/50133/2019 UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 04-01-2019 ALFONSA K. BUMI TULUNG BKPPD.814/127/III/2021 21-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
5 5315056807960001 5315051408090018 ALFONSA K. BUMI TULUNG 16 KAPER 23-06-1996 P ALFONSA K. BUMI TULUNG 2209/URY/D-III BD/17/50133/2019 UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 04-01-2019 ALFONSA K. BUMI TULUNG BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 PUSKESMAS BENTENG
Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK - II
Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1. Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK2
3 Nomor KK tenaga Non ASN atau EKS THK2
Nomor4 peserta eks THK 2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
8Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
Tanggal
9 lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
Kode11pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Nama12 pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Nomor ijazah
13 pendidiakan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK 2
Nama sekolah / perguruan
14 tinggi pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Tanggal kelulusan pendidikan terakhir
15 tenaga Non ASN atau eks THK2 ( sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan ).
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
Unit kerja penempatan
22 tenaga Non ASN atau eks THK2 ( terakhir /saat ini).
 Lampiran II
Nomor
Tanggal
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS - THK - II

Nama Instansi :

Tanggal awal Jabatan

No NIK Nomor SK Tanggal SK ( dd-mm- Tanggal Akhir Kerja ( Instansi Penempatan Unit Kerja Penandatangan SK Pembayaran ( APBN /
yyyy) Kerja (dd-mm- dd-mm-yyyy) Penempatan APBD)
yyyy)
Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5315056807960001 BKPPD.814/328/XI/2019 21-11-2019 01-12-2019 31-12-2019 Dinas Kesehatan Puskesmas Werang D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
2 5315056807960001 BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
3 5315056807960001 BKPPD.814/359/XII/2020 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
4 5315056807960001 BKPPD.814/127/III/2021 21-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Edistasius Endi,SE APBD
5 5315056807960001 BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Edistasius Endi,SE APBD
tiap baris WAJIB untuk dipersiapkan dokumen, SK Pengangkatan yang paling rendah oleh pimpinan unit kerja.
persiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN.
nsi pusat dan APBD untuk Instansi Daerah , dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu

Keterangan pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK 2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut
5Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut.
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk12
instansi pusat dan APBD untuk instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu maupun pihak ketiga.
 Lampiran I
Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah Nomor
Tanggal
Nama Instansi :

Data EKS THK -II Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

NO NIK No.KK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy) Jenis Kelamin UNIT KERJA
( P/L)
Tanggal Awal Tanggal akhir
KODE NAMA NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI TANGGAL LULUS ( DD- KODE NAMA NOMOR SK TANGGAL SK Kerja(dd-mm- kerja ( dd-mm-
MM-YYYY) ( dd-mm-yyyy)
No.Peserta Status Kode Nama(Daerah Tingkat 2) yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 53150554029400003 5315051812130007 ROSMIATI 16 LEMES 14-02-1994 P ROSMIATI 1837/AKBID-MA/VII/2016 AKADEMI KEBIDANAN YAPMA MAKASSAR 31-06-2016 ROSMIATI BKPPD.814/371/X/2018 27-10-2018 12-11-2019 31-12-2018 RSUD KOMODO
2 53150554029400003 5315051812130007 ROSMIATI 16 LEMES 14-02-1994 P ROSMIATI 1837/AKBID-MA/VII/2016 AKADEMI KEBIDANAN YAPMA MAKASSAR 31-06-2016 ROSMIATI BKPPD.814/472/XII/2019 31-12-2018 01-01-2019 31-12-2019 PUSKESMAS BENTENG
3 53150554029400003 5315051812130007 ROSMIATI 16 LEMES 14-02-1994 P ROSMIATI 1837/AKBID-MA/VII/2016 AKADEMI KEBIDANAN YAPMA MAKASSAR 31-06-2016 ROSMIATI BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2019 31-12-2020 PUSKESMAS BENTENG
4 53150554029400003 5315051812130007 ROSMIATI 16 LEMES 14-02-1994 P ROSMIATI 1837/AKBID-MA/VII/2016 AKADEMI KEBIDANAN YAPMA MAKASSAR 31-06-2016 ROSMIATI BKPPD.814/359/XII/2020 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
5 53150554029400003 5315051812130007 ROSMIATI 16 LEMES 14-02-1994 P ROSMIATI 1837/AKBID-MA/VII/2016 AKADEMI KEBIDANAN YAPMA MAKASSAR 31-06-2016 ROSMIATI BKPPD.814/127/III/2021 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
6 53150554029400003 5315051812130007 ROSMIATI 16 LEMES 14-02-1994 P ROSMIATI 1837/AKBID-MA/VII/2016 AKADEMI KEBIDANAN YAPMA MAKASSAR 31-06-2016 ROSMIATI BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 PUSKESMAS BENTENG
Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK - II
Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1. Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK2
3 Nomor KK tenaga Non ASN atau EKS THK2
4 Nomor peserta eks THK 2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidiakan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK 2
14 Nama sekolah / perguruan tinggi pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Tanggal kelulusan
15 pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2 ( sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan ).
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22 Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau eks THK2 ( terakhir /saat ini).
 Lampiran II
Nomor
Tanggal
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS - THK - II

Nama Instansi :

Tanggal awal Jabatan

No NIK Nomor SK Tanggal SK ( dd-mm- Tanggal Akhir Kerja ( Instansi Penempatan Unit Kerja Penandatangan SK Pembayaran ( APBN /
yyyy) Kerja (dd-mm- dd-mm-yyyy) Penempatan APBD)
yyyy)
Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 53150554029400003 BKPPD.814/371/X/2018 27-10-2018 12-11-2019 31-12-2018 Dinas Kesehatan RSUD KOMODO D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
2 53150554029400003 BKPPD.814/472/XII/2019 31-12-2018 01-01-2019 31-12-2019 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
3 53150554029400003 BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2019 31-12-2020 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
4 53150554029400003 BKPPD.814/359/XII/2020 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
5 53150554029400003 BKPPD.814/127/III/2021 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Edistasius Endi,SE APBD
6 53150554029400003 BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 Dinas Kesehatan Puskesmas Benteng D3 KEBIDANAN Edistasius Endi,SE APBD
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN.
Untuk instansi pusat dan APBD untuk Instansi Daerah , dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu

Keterangan pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK 2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut.
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk instansi pusat dan APBD untuk instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu maupun pihak ketiga.
 Lampiran I
Daftar Nama Tenaga Non ASN di Lingkungan Instansi Pemerintah Nomor
Tanggal
Nama Instansi :

Data EKS THK -II Tempat Lahir PENDIDIKAN TERAKHIR JABATAN TERAKHIR

NO NIK No.KK Nama Lengkap (Tanpa Gelar) Tanggal Lahir (dd-mm-yyyy) Jenis Kelamin UNIT KERJA
( P/L)
Tanggal Awal Tanggal akhir
KODE NAMA NOMOR IJAZAH NAMA SEKOLAH / PERGURUAN TINGGI TANGGAL LULUS ( DD- KODE NAMA NOMOR SK TANGGAL SK Kerja(dd-mm- kerja ( dd-mm-
MM-YYYY) ( dd-mm-yyyy)
No.Peserta Status Kode Nama(Daerah Tingkat 2) yyyy) yyyy)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 5315055703920001 5315052307190002 Nurhidayah 16 Menjaga 17-03-1992 P Nurhidayah 195/SMB/DIII/IV/X/2014 AKBID SURYA MANDIRI BIMA 15-09-2014 Nurhidayah BKPPD.814/370/X/2018 17-10-2018 29-11-2018 31-12-2018 RSUD KOMODO
2 5315055703920001 5315052307190002 Nurhidayah 16 Menjaga 17-03-1992 P Nurhidayah 195/SMB/DIII/IV/X/2014 AKBID SURYA MANDIRI BIMA 15-09-2014 Nurhidayah BKPPD.814/525/XII/2018 31-12-2018 01-01-2019 31-12-2019 PUSKESMAS BENTENG
3 5315055703920001 5315052307190002 Nurhidayah 16 Menjaga 17-03-1992 P Nurhidayah 195/SMB/DIII/IV/X/2014 AKBID SURYA MANDIRI BIMA 15-09-2014 Nurhidayah BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2020 31-12-2020 PUSKESMAS BENTENG
4 5315055703920001 5315052307190002 Nurhidayah 16 Menjaga 17-03-1992 P Nurhidayah 195/SMB/DIII/IV/X/2014 AKBID SURYA MANDIRI BIMA 15-09-2014 Nurhidayah BKPPD.814/359/XII/2020 30-12-2020 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
5 5315055703920001 5315052307190002 Nurhidayah 16 Menjaga 17-03-1992 P Nurhidayah 195/SMB/DIII/IV/X/2014 AKBID SURYA MANDIRI BIMA 15-09-2014 Nurhidayah BKPPD.814/127/III/2021 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 PUSKESMAS BENTENG
6 5315055703920001 5315052307190002 Nurhidayah 17 Menjaga 17-03-1993 P Nurhidayah 195/SMB/DIII/IV/X/2015 AKBID SURYA MANDIRI BIMA 15-09-2015 Nurhidayah BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 PUSKESMAS BENTENG
Diisi hanya untuk Tenaga EKS THK - II
Setiap data wajib disiapkan dokumen berupa ijazah pendidikan terakhir

Keterangan Pengisian :
1. Nomor Urut
2 NIK Tenaga Non ASN atau Eks THK2
3 Nomor KK tenaga Non ASN atau EKS THK2
Nomor peserta eks THK 2 yang dimiliki pada tahun 2013
5 Status eks THK2
6 Nama lengkap tanpa gelar
7 Kode lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
8 Nama lokasi tempat lahir setingkat kab/kota.
9 Tanggal lahir sesuai dengan format dd-mm-yyyy
10 Jenis kelamin dengan format P atau L
11 Kode pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
12 Nama pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
13 Nomor ijazah pendidiakan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK 2
Nama
14 sekolah / perguruan tinggi pendidikan terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2
Tanggal kelulusan pendidikan
15 terakhir tenaga Non ASN atau eks THK2 ( sesuai dengan nomor ijazah yang digunakan ).
16 Kode jabatan terakhir
17 Nama jabatan terakhir
18 Nomor SK jabatan terakhir
19 Tanggal tanda tangan SK jabatan terakhir
20 Tanggal awal kerja jabatan terakhir
21 Tanggal akhir kerja jabatan terakhir
22Unit kerja penempatan tenaga Non ASN atau eks THK2 ( terakhir /saat ini).
 Lampiran II
Nomor
Tanggal
RIWAYAT KONTRAK KERJA TENAGA NON ASN DAN EKS - THK - II

Nama Instansi :

Tanggal awal Jabatan

No NIK Nomor SK Tanggal SK ( dd-mm- Tanggal Akhir Kerja ( Instansi Penempatan Unit Kerja Penempatan Penandatangan SK Pembayaran ( APBN /
yyyy) Kerja (dd-mm- dd-mm-yyyy) APBD)
yyyy)
Kode Nama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 5315055703920001 BKPPD.814/370/X/2018 17-10-2018 29-11-2018 31-12-2018 Dinas Kesehatan PUSKESMAS BENTENG D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
2 5315055703920001 BKPPD.814/525/XII/2018 31-12-2018 01-01-2019 31-12-2019 Dinas Kesehatan PUSKESMAS BENTENG D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
3 5315055703920001 BKPPD.814/421/XII/2019 31-12-2019 01-01-2020 31-12-2020 Dinas Kesehatan PUSKESMAS BENTENG D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
4 5315055703920001 BKPPD.814/359/XII/2020 30-12-2020 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan PUSKESMAS BENTENG D3 KEBIDANAN Drs.Agustinus CH Dula APBD
5 5315055703920001 BKPPD.814/127/III/2021 22-03-2021 01-01-2021 31-12-2021 Dinas Kesehatan PUSKESMAS BENTENG D3 KEBIDANAN Edistasius Endi,SE APBD
6 5315055703920001 BKPPD.814/550/XII/2021 31-12-2021 01-02-2022 31-12-2022 Dinas Kesehatan PUSKESMAS BENTENG D3 KEBIDANAN Edistasius Endi,SE APBD
Setiap baris dipersiapkan dokumen Bukti Pembayaran Honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN.
Untuk instansi pusat dan APBD untuk Instansi Daerah , dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu

Keterangan pengisian :
1 Nomor Urut
2 NIK tenaga non ASN atau eks THK 2
3 Nomor SK jabatan pada riwayat tersebut
4 Tanggal SK Jabatan pada riwayat tersebut
5 Tanggal awal kerja jabatan pada riwayat tersebut
6 Tanggal akhir kerja jabatan pada riwayat tersebut
7 Instansi penempatan pada riwayat tersebut
8 Unit kerja penempatan pada riwayat tersebut.
9 Kode jabatan pada riwayat tersebut
10 Nama jabatan pada riwayat tersebut
11 Penanda tangan SK jabatan pada riwayat tersebut
12 Pembayaran hanya dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBN untuk instansi pusat dan APBD untuk instansi Daerah, dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa , baik individu maupun pihak ketiga.