TANGGAL

PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *

14-06-2022 MUH. SAIFUDDIN 12-12-1980

14-06-2022 7373045702630001 HANISA 17-02-1963
14-06-2022 RAJES 18-09-1993
14-06-2022 ROJES 20-05-1978
14-06-2022 IRVAN 25-05-1980
14-06-2022 ANTI 25-06-1985
14-06-2022 7373044467200001 NURJIDA 04-06-1985
14-06-2022 7373047112780001 YANTI 31-12-1978
14-06-2022 DIA AYU 27-06-2004
16-06-2022 7373047112840005 MARTALINA BASSANG 31-12-1984
16-06-2022 HAMIDA 21-05-1998
16-06-2022 RISYANTO 20-11-1987
16-06-2022 7373040202040003 PRECEL BRYAN 02-02-2004
16-06-2022 7373040107890021 UDIN 01-07-1989
16-06-2022 7373044605700001 IRMA MENDAUN 06-051970
16-06-2022 7373047112700011 SAHIDA 31-12-1970
16-06-2022 7373045808750002 YULIANA PONDAN 18-08-1975
16-06-2022 7373044107770002 TENRI 01-07-1977
16-06-2022 7373045410760002 YUSTINA SINGKALI 14-10-1976
16-06-2022 7373044108720001 HASMIATI BALLAN 01-08-1972
18-06-2022 7373045306840002 RAHMATIA 13-06-1984
18-06-2022 7373046005910001 MEGA LESTARI 16-08-1991
18-06-2022 7373045910930001 RATNASARI 16-08-1994
18-06-2022 7373046309970001 NURHIKMA 23-09-1997
18-06-2022 7373047112620012 JAHRI 31-12-1962
18-06-2022 7373045305880002 HERAWATI 13-05-1988
18-06-2022 7373046706840002 RAHMI 27-06-1984
18-06-2022 7373047112730001 ROSI 12-07-1970
18-06-2022 ST.HASNIANTIKA 28-07-1970
18-06-2022 73730404067740001 MUKHTAR 10-04-1974
18-06-2022 7373046312960001 SENI 23-12-1996
18-06-2022 ADELIA TRIBUANA 05-09-2005
18-06-2022 7373040601990002 DUPAN 06-01-1999
18-06-2022 7373044905990002 HAFIZAH 19-05-1999
18-06-2022 737304112570013 JAMUDDIN 31-12-1957
18-06-2022 730734031102000 SYAMSUDDIN 05-02-1985
18-06-2022 73220502850005 MUKHORI MUKTI 05-02-1985
18-06-2022 7322024212940001 HAIRANI 02-12-1994
18-06-2022 737304571030002 ARZYFA MAHARANI 17-01-2003
18-06-2022 7373046007020002 MUSDALIFA 20-07-2002
18-06-2022 7373041611920002 SUKRI 16-11-1992
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

PROVINSI ASAL PASIEN KOTA/KAB. ASAL PASIEN

(JIKA TIDAK DIISI AKAN (JIKA TIDAK DIISI AKAN
JENIS KELAMIN * MENGIKUTI PROVINSI MENGIKUTI PROVINSI
PUSKESMAS) PUSKESMAS)

LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
PEREMPUAN Sulawesi_Selatan
LAKI-LAKI Sulawesi_Selatan
ERTA POSBINDU

ALAMAT* NO.TELP/HP STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN

Sumarambu SLTA PETANI

Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SLTA PETANI
Sumarambu SD/SLTP PETANI
Sumarambu TIDAK SEKOLAH PETANI
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SLTA PELAJAR
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SLTA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP PETANI
Sumarambu SLTA BELUM BEKERJA
Sumarambu SLTA PETANI
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SLTA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SARJANA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu 082395101525 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SLTA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu 085241155445 SARJANA DOSEN/GURU
Sumarambu 082393171383 SLTA PELAJAR
Sumarambu TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu 085395024691 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu 081258779709 SLTA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu 081343091727 SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SD/SLTP PETANI
Sumarambu SARJANA BELUM BEKERJA
Sumarambu SLTA PELAJAR
Sumarambu 085394295281 SLTA KARYAWAN / PEGAWAI
Sumarambu 085343833360 SLTA PELAJAR
Sumarambu 085343833360 TIDAK SEKOLAH PETANI
Sumarambu 082348955966 SD/SLTP PETANI
Sumarambu SLTA IBU RUMAH TANGGA
Sumarambu SARJANA DOSEN/GURU
Sumarambu SLTA PELAJAR
Sumarambu SLTA PELAJAR
Sumarambu SD/SLTP PETANI
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

STATUS GOLONGAN
PERKAWINAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
JANDA/DUDA
BELUM
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
JANDA/DUDA
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH
MENIKAH Penyakit Diabetes
MENIKAH
MENIKAH
BELUM
BELUM
JANDA/DUDA
MENIKAH
JANDA/DUDA
JANDA/DUDA
MENIKAH
JANDA/DUDA
BELUM
BELUM
BELUM
BELUM
MENIKAH Penyakit Hipertensi
MENIKAH
JANDA/DUDA
MENIKAH
BELUM
BELUM
MENIKAH
ENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA
POLA MAKAN
KURANG
MEROKOK AKTIFITAS FISIK GARAM LEMAK
GULA BERLEBIH
BERLEBIH BERLEBIH

YA YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA YA YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
YA YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA TIDAK
YA YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
YA YA YA TIDAK YA
YA TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA YA
YA TIDAK YA YA TIDAK
 TEKANAN DARAH IMT
AN
KONSUMSI TINGGI
ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM)
KURANG MAKAN
BUAH DAN SAYUR

TIDAK YA 100 60 160

TIDAK TIDAK 150 80 156
TIDAK TIDAK 120 80 160
YA TIDAK 140 90 165
YA TIDAK 130 80 155
TIDAK TIDAK 160 120 150
YA TIDAK 120 80 160
TIDAK TIDAK 110 80 153
YA TIDAK 110 70 165
TIDAK TIDAK 110 70 160
YA TIDAK 90 70 155
TIDAK TIDAK 120 70 156
YA YA 110 70 160
TIDAK TIDAK 130 80 160
YA TIDAK 90 60 160
YA TIDAK 130 70 160
TIDAK TIDAK 110 70 160
YA TIDAK 120 80 170
TIDAK TIDAK 110 80 145
YA TIDAK 120 80 150
YA TIDAK 120 70 160
TIDAK TIDAK 90 60 150
YA TIDAK 70 50 149
TIDAK TIDAK 110 80 151
TIDAK TIDAK 120 70 162
YA TIDAK 110 70 151
YA TIDAK 80 60 160
TIDAK TIDAK 110 70 155
YA TIDAK 120 70 155
TIDAK TIDAK 100 80 153
YA TIDAK 110 80 145
YA TIDAK 90 60 145
TIDAK TIDAK 100 70 160
YA TIDAK 110 70 155
YA TIDAK 150 100 160
TIDAK TIDAK 110 80 160
TIDAK TIDAK 150 100 160
YA TIDAK 120 60 155
TIDAK TIDAK 100 70 150
YA TIDAK 110 70 152
TIDAK TIDAK 100 80 160
IMT

LINGKAR PEMERIKSAAN RUJUK

BERAT BADAN BENJOLAN PAYUDARA
PERUT(CM) GULA PUSKESMAS
(KG)

55 73 80 TIDAK DITEMUKAN TIDAK

55 88 129 TIDAK DITEMUKAN YA
63 76 129 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
52 73 96 TIDAK DITEMUKAN YA
60 72 93 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
52 85 89 TIDAK DITEMUKAN YA
66 92 145 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
155 60 87 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
58 83 100 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
78 95 136 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
51 75 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
43 70 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
46 63 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
45 71 73 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
43 71 73 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
52 79 150 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
50 75 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
54 89 88 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
56 89 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
54 96 274 TIDAK DITEMUKAN YA
62 96 120 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
49 86 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
38 64 90 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
45 84 101 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
46 92 108 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
48 85 77 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
44 77 103 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
64 98 124 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
48 74 83 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
45 71 98 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
43 75 113 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
44 77 137 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
50 76 142 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
48 70 151 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
63 81 177 TIDAK DITEMUKAN YA
86 103 99 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
80 103 118 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
41 61 114 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
48 77 112 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
46 71 78 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
50 76 89 TIDAK DITEMUKAN TIDAK
 GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

RUJUK
MATA KANAN MATA KIRI TELINGA KANAN TELINGA KIRI
PUSKESMAS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
DENGARAN
EDUKASI
RUJUK
PUSKESMAS

TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA
TIDAK YA