TANGGAL

PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*

9-09-2022 3508080303130001 FAKHRULL ULUL AZMY

9-09-2022 3508082203110001 MUHAMMAD ALI SAYIT ABDULLAH
9-09-2022 3508080906110001 MUHAMMAD SHAZRUL ILHAMI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESM

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA TIDAK

TANGGAL LAHIR * JENIS DIISI AKAN MENGIKUTI PROVINSI
KELAMIN *
PUSKESMAS)

03-03-2013 LAKI-LAKI JAWA TIMUR

22-03-2011 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
06-09-2011 LAKI-LAKI JAWA TIMUR
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL PASIEN (JIKA

TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
KAB.KOT PUSKESMAS)

SDN Sumbersari 03
SDN Sumbersari 03
SDN Sumbersari 03
STATUS PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN
 TEKANAN DARAH IMT

GOLONGAN DARAH SISTOL DIASTOL TINGGI BADAN(CM)

IMT

LINGKAR PERUT(CM) PEMERIKSAAN GULA GANGGUAN PE

BERAT BADAN (KG)

MATA KANAN

YA
YA
YA
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

MATA KIRI RUJUK RS DIAGNOSIS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

GGUAN PENDENGARAN

RUJUK RS DIAGNOSIS