Anda di halaman 1dari 3

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS TD IMT GANGGUAN INDERA

LINGKAR
TANGGAL KOTA/ STATUS STATUS PEMERIKS GANGGUAN PENGLIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN
TANGGAL PROVINSI GOL TB BB PERUT
PEMERIKSAAN* NIK NAMA PASIEN* JK KAB. ASAL ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDI PEKERJAAN PERKAW S D AAN GULA
LAHIR * ASAL PASIEN DARAH (CM) (KG) (CM)
PASIEN KAN INAN
MATA MATA RUJUK TELINGA TELINGA RUJUK
KANAN KIRI RS DIAGNOSIS KANAN KIRI RS DIAGNOSIS

Anda mungkin juga menyukai