IDENTITAS PESERTA POSBINDU PO

MEROKOK KURANG AKTIFITAS FISIK

RIWAYAT RIWAYAT
NO
PENYAKIT TIDAK PENYAKIT TIDAK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN
MENULAR PADA MENULAR PADA
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
JENIS
ALAMAT* NO.TELP/HP
STATUS
PEKERJAAN
STATUS
GOL. DARAH
KELUARGA DIRI SENDIRI
KELAMIN * PENDIDIKAN PERKAWINAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 POLA MAKAN

LEMAK BERLEBIHAN KURANG MAKAN BUAH DAN SAYUR KONSUMSI ALKOHOL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
TEKANAN
DARAH
 IDENTITAS PESERTA POSBINDU

TANGGAL PEMERIKSAAN*
JENIS STATUS
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * KELAMIN * ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS PERKAWINAN GOLONGAN DARAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

NO NAMA PASIEN* RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 WAWANCARA TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR BENJOLAN
NO NAMA PASIEN* PERUT(CM)
PEMERIKSAAN GULA
PAYUDARA
RUJUK PUSKESMAS
MEROKOK KURANG KONSUMSI SISTOL DIASTOL TINGGI BERAT BADAN
AKTIFITAS FISIK KURANG ALKOHOL BADAN(CM) (KG)
GULA GARAM LEMAK
BERLEBIHAN BERLEBIHAN BERLEBIHAN MAKAN BUAH
DAN SAYUR
 GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGELIHATAN GANGGUAN PENDENGARAN

NO NAMA PASIEN* EDUKASI

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK PUSKESMAS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK PUSKESMAS