LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM …………………………

BULAN :
TAHUN :

IMT TEKANAN LINGKAR PEMERIKSAAN

NO.URUT NO.KTP NAMA UMUR (thn L/P ALAMAT PEKERJAAN DARAH PERUT KET
)
(mm/Hg) ( cm )
TINGGI BADAN BERAT BADAN IMT GDS KHOL URID ACID
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM …………………………
BULAN :
TAHUN :

IMT TEKANAN LINGKAR PEMERIKSAAN

NO.URUT NO.KTP NAMA UMUR L/P ALAMAT PEKERJAAN DARAH PERUT KETERANGAN
(mm/Hg) ( cm )
TINGGI BADAN BERAT BADAN IMT GDS KHOL URID ACID

Mengetahui Petugas Pelaksana Kegiatan

Ketua Kader Posbindu……………………. ……………………
NIP.

2.
……………………………….
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM …………………………
BULAN :
TAHUN :

IMT TEKANAN LINGKAR PEMERIKSAAN

NO.URUT NO.KTP NAMA UMUR L/P ALAMAT PEKERJAAN DARAH PERUT KETERANGAN
(mm/Hg) ( cm )
TINGGI BADAN BERAT BADAN IMT GDS KHOL URID ACID

Mengetahui Petugas Pelaksana Kegiatan

1. ……………………………………………. ……………………
NIP.

2. ……………………………………………. ……………………
NIP.

3. ……………………………………………. ……………………
NIP.

4. ……………………………………………. ……………………
NIP.
 LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM …………………………
BULAN :
TAHUN :

IMT TEKANAN LINGKAR PEMERIKSAAN

NO.URUT NO.KTP NAMA UMUR L/P ALAMAT PEKERJAAN DARAH PERUT KETERANGAN
(mm/Hg) ( cm )
TINGGI BADAN BERAT BADAN IMT GDS KHOL URID ACID

Mengetahui Penanggungjawab Kegiatan

CAMAT LINGGA 1. ……………………………………………. ……………………

NIP.

……………………………….
ATAN HASIL POSBINDU PTM …………………………
 FORM-1
LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

TAHUN :

RIWAYAT RIWAYAT MEROKOK KURANG AKTIVITAS FISIK MAKAN SAYUR DAN BUAH < 5 PORSI/HARI KONSUMSI MINUMAN BERALKOHOL
NO NO.KTP NAMA UMUR L/P PTM PTM DIRI
URUT KELUARGA SENDIRI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 FORM-2
LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

TAHUN

NO TEKANAN DARAH (mmHg) INDEKS MASSA TUBUH (Kg/M2) LINGKAR PERUT (Cm) UJI FUNGSI PARU SEDERHANA ( LITER / DETIK )
URUT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 FORM-3
LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

TAHUN :

NO GULA DARAH ( mg /dL ) Kolestrol Total ( mg / dL ) Trigliserida (mg / dL ) Benjolan Pada Payudara IVA
URUT (PR )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 FORM-4
LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

TAHUN :

NO.URUT TANGGAL MASALAH KESEHATAN YANG DITEMUKAN SARAN TINDAK LANJUT KETERANGAN
 FORM-5
LEMBAR PENCATATAN HASIL POSBINDU PTM

TAHUN :

NO.URUT TANGGAL RUJUKAN PUSKESMAS/KLINIK/RS YANG DIRUJUK ALASAN DIRUJUK TANGGAL KEMBALI RUJUKAN KETERANGAN
NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200
NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200

NAMA :
UMUR : JK : Alamat :
TEKANAN DARAH : mmHg
BERAT BADAN : Kg
TINGGI BADAN : Cm
LINGKAR PERUT : Cm P : <90 cm W : <80 cm
GULA DARAH SEWAKTU : mg/dL BAIK : 80-144, SEDANG : 145-199, BURUK : >200