PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TELUK KIJING
Alamat : Dusun IV Desa Teluk Kijing II Kecamatan Lais Kabupaten Musi Banyuasin

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pasien :
Nomor Register : ................................... Tanggal : Spesimen : ........................
...............................
Nama : ................................... Ruang : Jenis : ........................
Umur : .........................Tahun Asal Bahan : ........................
Jenis Kelamin :L/P Status : Tgl/Jam :
Alamat : ................................... Umum / Asta / BPJS Pengambilan Sp ........................
Petugas : ........................

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK URINALISA

Hemoglobin (Hb) Glukosa Puasa Makroskopis

Hematokrit (Ht) Glukosa 2 Jam PP - Warna
LED Kolesterol Total - Kejernihan
Hitung Jumlah Eritrosit Kolesterol HDL - Bau
Hitung Jumlah Leukosit Kolesterol LDL - Volume
Hitung Jumlah Trombosit Asam Urat
Hitung Jenis Leukosit Protein
Glukosa

IMUNOLOGI MIKROBIOLOGI/PARASITOLOGI

Tes Kehamilan Malaria (DDR/RDT)

Golongan darah
HIV Rapid
Sputum BTA

Catatan :
 Mohon beri tanda centang/ceklist Teluk Kijing, ............................ 2018
pada parameter yang diinginkan Dokter/Pengirim,

( ............................................ )