LAMPIRANII SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR 01/SE/1977
TANGGAL 25 FEBRUARI 1977

CONTOHPERM!NTAANCUTITAHUNAN
, tanggal ...............................
Kepada

rmlaiui.................................................
di

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
J a b a ta n
Satuan organisasi
dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun .......... selama ...................hari kega,
terhiu *9 lTIUIüi tanggal ..........
Selama menjalanan cut alamat saya adalah di ..................................................................................

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestnya. ,

Horr«at saya,

NIP......................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG:
Cut yang telah diambil dalam Bhun yang
bersangkutan :
1. Cut Tahunan
2. Cut Besar
3. Cuti Sakit KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
4. Cuti Bersalin MEMBERIKAN CUTI :

5. Cus Karena Alasan Pentng

6. Keterangan lain-lain