.........................,............................

2023

Kepada:
Yth.KetuaPanitiaSeleksiTerbukaJabatan Pimpinan Tinggi PratamaSekretarisDaerah
KabupatenTana Toraja
di
Tempat

BerdasarkansuratKetuaPanitiaSeleksiTerbukaJabatanPimpinanTinggiPratamaSekretarisDaerahKabupate
nTana TorajaNomor:800/......../Pansel.JPTP.Sekda/2023tanggal........................................................................2023
perihalPengumuman,sayayangbertandatangandi bawahini:

Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Pangkat/GolonganRuang : ..................................................................................................................
PendidikanTerakhir : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
KodePos...........................................................................................
e-mail : ..................................................................................................................
Nomor Telp/HP : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
UnitKerja : ..................................................................................................................

MengajukandirimengikutiSeleksiJabatanPimpinanTinggiPratamaSekretarisDaerahKabupatenTana Toraja, dan

akan mengikutiseluruh ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi, sertaakantundukpada
ketentuanyangberlaku dantidakakan menuntut apapunterhadaphasilseleksi.
Sebagaikelengkapanpendaftaran,sayalampirkanpersyaratanyangditentukanolehPanitia
Seleksi.

DemikianPengajuaniniSayasampaikan,atasperhatiannyadiucapkanterimakasih.

HormatSaya

MeteraiRp.10.00
0

NamaPelamarNIP.
 LampiranII

Pas Foto4 x6

DAFTAR RIWAYATHIDUP

I. KETERANGANPRIBADI

1 NamaLengkap

2 Tempat,Tanggal Lahir

3 NIP

4 Pangkat/GolonganRuang

5 JabatanSaatini

6 JenisKelamin

7 Agama

8 Nomor IndukKependudukan(NIK)

9 AlamatRumah

10 AlamatKantor

11 NomorTeleponKantor

12 NomorHP/WA

13 e-mail

14 Hobby

II. RIWAYATJABATAN
1. Jabatan/Pekerjaanyangpernah/sedangdiemban
(mohondiisidalamkurunwaktu10tahunterakhir,termasukkejelasantupoksiutamadan
tempatsaudarabekerja)
RentangWa UnitKerja/
No Jabatan Tupoksi
ktu Instansi

1 .....s.d. ......

2 .....s.d. ......

3 .....s.d. ......

dst .....s.d. ......

2. Penugasanyangberkaitandenganpekerjaan
(mohondiisidalamkurunwaktu10tahunterakhir,termasukkejelasantupoksiutamadan
tempatandabekerja)
RentangWa UnitKerja/
No Jabatan Tupoksi
ktu Instansi

1 .....s.d. ......

2 .....s.d. ......

3 .....s.d. ......

dst .....s.d. ......

III.RIWAYATPENDIDIKAN,PELATIHAN,DANPENGHARGAAN
1 PendidikanFormal
Sekolah/ TahunLulu
No Jenjang Kota/Negara
PerguruanTinggi s

Dst

2 PendidikandanPelatihanyangPernahDiikuti
LamaDik
No Nama Diklat Penyelenggara/Kota NomorSertifikat
lat

Dst

3 PenghargaanyangPernahDiterima
No JenisPenghargaan Diberikanoleh Tahun

Dst
 IV.RIWAYATORGANISASI
Kedudukan KegiatanOrgan
No NamaOrganisasi RentangWaktu
dalamOrganisasi isasi

1 .......... s.d. ..........

2 .......... s.d. ..........

3 .......... s.d. ..........

4 .......... s.d. ..........

5 .......... s.d. ..........

Dst
V. RIWAYATKESEHATAN
No JenisPenyakit Tahun KeteranganTindakan

Dst

VI.KETERANGANKELUARGA
1 Istri/Suami
TanggalMe
No Nama Tempat/TanggalLahir Pekerjaan
nikah

2 Anak
StatusAK/
No Nama Tempat/TanggalLahir Pekerjaan
AT/AA

Dst

DemikianDaftarRiwayatHidupinidibuatdengansebenar-benarnyadenganpenuhtanggungjawab

...................................,.........................2023
YangMembuat,

..............................................................
 LampiranIII

SURATPERNYATAAN
TIDAKSEDANGMENJALANIHUKUMANDISIPLIN

Yangbertandatangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Pangkat/GolonganRuang : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
UnitKerja : ..................................................................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman disiplintingkat
sedang dan/atau tingkat berat, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau tidak dalamprosespemeriksaan
pelanggaran disiplinPNS.

Demikiansuratpernyataaninidibuatuntukpergunakansebagaimanamestinya.

....................................,.........................2023
Sayayangmenyatakan,

MeteraiRp.10.000

......................................
 LAMPIRANIV

KOPBUPATI

SURATPERNYATAANPEMBINAKEPEGAWAIAN

KamiselakuPejabatPembinaKepegawaianKabupaten/Kota......................................,menyatakanbahwa:

Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Pangkat/GolonganRuang : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
UnitKerja : ..................................................................................................................

TelahmemenuhisyaratuntukmengikutiSeleksiTerbukacalonPejabatPimpinanTinggiPratamaSekretarisDaerahKabup
atenTana TorajaTahun2023,danmenyetujuiyangbersangkutanuntukmengikuti seleksidimaksud.

....................................,.........................2023
Bupati

................................................................
 LAMPIRANV

PAKTAINTEGRITAS

Yangbertandatangan dibawah ini:

Nama : ..................................................................................................................
NIP : ..................................................................................................................
Pangkat/GolonganRuang : ..................................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................................
UnitKerja : ..................................................................................................................

DalamrangkamengikutiSeleksiTerbukaJabatan PimpinanTinggiPratamaSekretarisDaerah KabupatenTana

TorajaTahun 2023, dengan inimenyatakanbahwa:
1. TidakakanmelakukanpraktikKorupsi,Kolusi,danNepotisme(KKN);
2. Tidakakanmelakukan komunikasiyangmengarahkepadaKKN;
3. Tidakakanmemberikansesuatuyangdapatdikategorikansebagaisuapdan/ataugratifikasi;dan
4. Akan melaporkankepadapihakyangberwenangapabilamengetahuiterdapatindikasipraktikKKN.

Apabilasayamelanggarhal-
halyangtelahsayanyatakandalamPaktaIntegritasini,sayabersediadikenakan sanksi
sesuaiperaturan perundang-undangan.

....................................,.........................2023
Sayayangmenyatakan,

MeteraiRp.10.000

......................................