LAMPIRAN IV SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 PEBRUARI 1977
............................... tanggal ......................................
Kepada
Yth .......................................................................
Melalui ................................................................
di
................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Eni Zadimiati

NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama .................................. karna saya telah
bekerja secara terus-menerus selama ............................... tahun.
Selama menjalankan cuti ini alamat saya adalah di ........................................................
...............................................................................
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(...........................................)
NIP......................................

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN : ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN
CUTI :
 LAMPIRAN VIII SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977

............................... tanggal ......................................

Kepada
Yth .............................................................
......................................................................
Melalui ................................................................
di
................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang

ke ................................. /cuti di luar tanggungan negara untuk persalinan * terhitung mulai
tanggal ...................................
............................
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

(...........................................)
NIP......................................

CATATAN PEJABAT CATATAN PERTIMBANGAN

KEPEGAWAIAN : ATASAN LANGSUNG

KEPUTUSAN PEJABAT YANG

BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :

* Coret yang tidak perlu.

 LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA BADAN
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR : 01/SE/1977
TANGGAL : 25 Pebruari 1977
............................... tanggal ......................................
Kepada
Yth ..................................................................
Melalui ................................................................
di
................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun .................. selama..........................
Hari kerja , terhitung mulai tanggal ..........................
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ..............................................................................
............................................................................................................................................................
Demikian lah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat Saya,

(...........................................)
NIP......................................

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN

ATASAN LANGSUNG :
Cuti yang telah di ambil dalam tahun
Yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan : KEPUTUSAN PEJABAT YANG
2. Cuti Besar : BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti bersalin :
5. Cuti karena alasan penting :
6. keterangan lain-lain :
* Coret yang tidak perlu.