SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB F.

1-05
MUTLAK PERKAWINAN BELUM
TERCATAT
Saya Yang Bertanggung Jawab Dibawah Ini :
I. Nama : ......................................................................................................................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ......................................................................................................................................................
NIK : ......................................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
No. Hp : ......................................................................................................................................................
Sebagai Suami selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA:
II. Nama : ......................................................................................................................................................
Tempat /Tgl. Lahir : ......................................................................................................................................................
NIK : ......................................................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
No. Hp : ......................................................................................................................................................
Sebagai Istri Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa kami telah terikat perkawinan sebagai suami istri yang dilaksanakan pada tanggal.....................bulan
.......................... dan tahun .................
dengan saksi-saksi :
I. Nama : ...........................................................................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................................................................
II. Nama : ...........................................................................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................................................................

Dengan nama anak-anak yang ikut tinggal sama saya sebagai berikut :
HUBUNGAN
NO NAMA Nomor Akta Kelahiran
KELUARGA
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal
yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dukumen yang diterbitkan akibat dari pernyatan ini menjadi tidak sah.

........................., .............................. 2022

Yang Menyatakan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10000

( ................................................ ) ( ................................................ )
NIK . [ NIK . [............................................]
......................................................
]

SAKSI-SAKSI
SAKSI I SAKSI II

( .............................................. ) ( ................................................ )
NIK . [.................................................] NIK . [............................................]

DIKETAHUI OLEH :

WALI NAGARI WALI KORONG

............................................................ .....................................................................

( ................................................ ) ( ................................................ )
NIK . [............................................] NIK . [............................................]
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB F.1-
MUTLAK PENCERAIAN BELUM

Saya Yang Bertanggung Jawab Dibawah

I Nama : ......................................................................................................................................................
Tempat /Tgl. : ......................................................................................................................................................
Lahir NIK : ......................................................................................................................................................
Pekerja : ......................................................................................................................................................
an : ......................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
Sebagai Suami selanjutnya disebut PIHAK
I Nama : ......................................................................................................................................................
Tempat /Tgl. : ......................................................................................................................................................
Lahir NIK : ......................................................................................................................................................
Pekerja : ......................................................................................................................................................
an : ......................................................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................................................
Sebagai Istri Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Menyatakan bahwa kami telah terikat Penceraian sebagai suami istri yang dilaksanakan pada tanggal
..............................................................................................................................................................................................................
dengan saksi-saksi :
I. Nama : ...........................................................................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................................................................
II. Nama : ...........................................................................................................................................................................
NIK : ...........................................................................................................................................................................

Dengan nama anak-anak yang ikut tinggal sama saya sebagai berikut :
HUBUNGAN
NO NAMA Nomor Akta Kelahiran
KELUARGA
1.
2.
3.
4.
5.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dalam keterangan yang saya berikan terdapat hal-hal
yang tidak berdasarkan keadaan yang sebenarnya, saya bersedia dikenakan sangsi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dan dukumen yang diterbitkan akibat dari pernyatan ini menjadi tidak sah.

........................., .............................. 2022

Yang Menyatakan

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Materai 10000

( ................................................ ) ( ................................................ )
NIK . [ NIK . [............................................]
......................................................
]

SAKSI-SAKSI
SAKSI I SAKSI II

( .............................................. ) ( ................................................ )
NIK . [.................................................] NIK . [............................................]

DIKETAHUI OLEH :

WALI NAGARI WALI KORONG

............................................................ .....................................................................

( ................................................ ) ( ................................................ )
NIK . [............................................] NIK . [............................................]