SURAT PERNYATAAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ................................................................................................
NIK : ................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ................................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................................
No. Telp/ HP : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki usaha :

Nama Usaha : ................................................................................................
Jenis : ................................................................................................
Luas Usaha : ................................................................................................
Alamat : ................................................................................................

Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagai
persyaratan.............................................................................................................................
..
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku. Dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi
tanggungjawab saya.

Salatiga, .....................
Yang Menyatakan

Meterai 10000

( ...............................)

Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

( ...............................) ( ...............................)

LURAH ........................
No. ...............................

( .......................................)