SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : .........................................................................................................
NIK : .........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Hubungan : .........................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa kami adalah ahli waris dari almarhumah / almarhum :
Nama : ....................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Status Perkawinan : ....................................................................................................................

Nama : ....................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………………………………………

Nama : ....................................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ....................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................
NIK : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : ....................................................................................................................
Status Perkawinan : ………………………………………………………………………………………………………………

Telah meninggal dunia pada hari ………. Tanggal…………………. di ……………….. sesuai dengan Akta
Kematian Nomor ……………………………………………………………………………….. yang dikeluarkan oleh
…………………………………………………………………………………………………………………………………….
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Dan segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami.

Yogyakarta,
Yang Menyatakan
Meterai
10000
( ...............................)
Mengetahui,
Ketua RW Ketua RT

( ...............................) ( ...............................)

LURAH MUJA MUJU

No. ..........................

( .......................................)