LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO)

KODE UPTD : TGL. PENYERAHAN :

NAMA UPTD :
KECAMATAN : BULAN :
KAPUPATEN : TAHUN :

NO NAMA OBAT SAT STOK PENERI- PEMA- SISA STOP PERMIN- PEMBERIAN KET.
AWAL MAAN KAIAN STOK OPTIMUM TAAN DAU B.STOK P2M LAIN JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

UMUM
TIDAK BAYAR
JUMLAH KUNJUNGAN
BYR JPKMM JPS GRT ASKES TOTAL

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Yang Menyerahkan Yang menerima Yang Menerima
Kabupaten Ende Petugas UPTD G.F Kepala UPTD Kes Kec. .......... Petugas UPTD Kes. Kec. ............

(..................................) (............................) (.....................................) (................................)

NIP. NIP. NIP. NIP.
 LAPORAN PEMAKAIAN OBAT KERAS TERTENTU
BULAN.............. TAHUN ..........
UPTD DINAS KESEHATAN KEC. .................

STOK PENERIMAAN PEMAKAIAN TOTAL SISA

NO NAMA OBAT NO. BATCH TOTAL KET.
AWAL TANGGAL DARI JUMLAH TANGGAL JUMLAH PEMAKAIAN STOK

TGL..................

Mengetahui, Yang Melapor

Kepala UPT Dinkes Kec. ...... Pengelolah Obat

(.....................................) (......................................)
NIP. NIP.
 KOP PUSKESMAS

DATA SARANA PRODUKSI DAN DISTRIBUSI OBAT DAN MAKANAN

Nama Puskesmas :
Bulan :

No Nama Sarana Alamat Ket

Jumlah

Ket. APT : Apotek

TO : Toko Obat
TM : Toko Makanan dan Minuman
IRTP : Industri Rumah Tangga Pangan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelolah Obat

.................................................. .........................................
NIP. NIP.