Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMERIKSAAN SUSPEK KUSTA & FRAMBUSIA DI SEKOLAH

Nama Sekolah :
Kelas :
No Nama Umur Ada Bercak Tempat ditemukan bercak Ada Koreng Tempat ditemukan koreng/luka
1. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

2. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

3. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

4. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

5. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

6. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

7. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

8. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

9. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

10. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

11. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

12. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

13. Ya  Tidak  Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Punggung Ya  Tidak

Anda mungkin juga menyukai