Nama Sekolah :
Kelas :
No Nama Umur Ada Bercak Tempat ditemukan bercak Ada Koreng Tempat ditemukan koreng/luka
1. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
2. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
3. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
4. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
5. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
6. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
7. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
8. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
9. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
10. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
11. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
12. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak
13. Ya Tidak Wajah Telinga Badan Tangan Kaki Punggung Ya Tidak