PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPITARA
Alamat : Jl. Raya Bola-Hale, Kode Pos 86171
HEBING

FORMULIR PEMERIKSAAN SUSPEK KUSTA

AYO TEMUKAN BERCAK

Setelah dilakukan upaya penemuan bercak oleh masing-masing anggota keluarga, ternyata...

Tdk ada yg memiliki bercak : org

Ada yg memiliki bercak : org Tempat ditemukan bercak
Nama Umur
 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

 Wajah  Telinga  Badan Tangan Kaki  Pngg

Ada yg memiliki koreng/luka : org

Tempat ditemukan koreng/luka
Nama Umur

Nama Kepala Keluarga :

Alamat :