LAMPIRAN XVI

PERATURAN BUPATI GRESIK

NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

BERITA ACARA
TELAH DIPENUHINYA PANGGILAN PEMERIKSAAN

Pada hari ini …. tanggal ……bulan …. tahun …… berdasarkan dengan Surat Perintah Pemeriksaan
Pajak Daerah (SP3D) nomor : 090/…../437.61/20…. tanggal ………kami yang tersebut di bawah ini :

No. NAMA/NIP PANGKAT / GOL JABATAN

1.
2.
3.

Telah melakukan pertemuan dengan :

Nama : ………………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………
dalam hal ini bertindak selaku :
Wajib Pajak Wakil Kuasa dari Wajib Pajak :
1. Nama : ……………………………………………………………………………
2. NPWPD : ……………………………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………………………………………………………
4. Jenis Pajak : ……………………………………………………………………………

Tidak memenuhinya panggilan pemeriksaan sesuai Surat Nomor : ………………….. tanggal …………………..
tentang Panggilan Pemeriksaan Pajak Daerah .
Demikian berita acara tidak terpenuhinya panggilan pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya atas
kekuatan sumpah jabatan, kemudian ditutup dan ditandatangani oleh tim Pemeriksa Pajak Daerah.

Mengetahui, Tim Pemeriksa Pajak Daerah

KEPALA BPPKAD Supervisor,
KABUPATEN GRESIK
……………………………………..
NIP.………………………………...
……………………………………….. Ketua Tim,
NIP. …………………………………
……………………………………...
NIP.…………………………………
Anggota,

………………………………………..
NIP…………………………………..

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XVII
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

Gresik,………………….. ……….
Nomor : 973/ /437.61/20…. Kepada
Sifat : Penting Yth. ……………………………..
Lampiran : - ……………………………..
Perihal : Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan di-
……………………….

Sehubungan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Daerah (SP3D) nomor :

090/…../437.61/20…. tanggal ……bersama ini kami sampaikan hasil Pemeriksaan Pajak
sebagaimana terlampir :
Mengingat hasil Pemeriksaan tersebut berkaitan dengan kewajiban perpajakan yang harus
Saudara penuhi, maka kepada Saudara akan disampaikan undangan untuk melakukan
pembahasan akhir hasil Pemeriksaan.
Apabila Saudara tidak memberikan tanggapan tertulis atas hasil Pemeriksaan dan tidak
hadir dalam pembahasan akhir hasil Pemeriksaan sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan
maka hasil Pemeriksaan dianggap telah Saudara setujui seluruhnya dan pembahasan akhir hasil
Pemeriksaan dianggap telah dilakukan serta kewajiban perpajakan Saudara akan dihitung
sesuai dengan hasil Pemeriksaan.
Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

Gresik, ..........................................
KEPALA BADAN PENDAPATAN
PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
DAERAH
KABUPATEN GRESIK

Diterima tanggal : …………..……………

Nama Penerima : …………..……………
Jabatan : …………..…………… .......................................................
Cap / Stempel :
NIP. .................................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XVIII
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

DAFTAR TEMUAN PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH

Dari hasil Pemeriksaan Pajak Daerah yang dilakukan oleh Tim Pemeriksa terdapat
beberapa temuan antara lain:

Temuan Pemeriksaan Jumlah

Dasar Dilakukan
No. Urut Pajak Daerah Pemeriksaan
Pemeriksaan
(Rp)
1.
2.
3.
Dst.

Gresik, …………………….

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak:

Pihak Yang Mewakili*) Supervisor,

................................... .....................................
NIP ................................
Ketua Tim,

.......................................
NIP .................................
Anggota,

.......................................
NIP .....................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XIX
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

SURAT PERNYATAAN
PERSETUJUAN HASIL PEMERIKSAAN

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor : …….. tanggal ……..,
dengan ini saya :
Nama : ……………………………..……………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………………………
dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Paja Wakil Kuasa Dari Wajib Pajak

Nama : ………………………………………………………………………………………………
NPWPD : ………………………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya, menyetujui seluruh Hasil Pemeriksaan yang
dilaksanakan oleh Tim Pemeriksa Perpajakan Daerah.

Demikian surat pernyataan persetujuan ini dibuat dan ditandatangani dengan penuh
kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun, dan dipergunakan sebagaimanan mestinya.

Gresik, .............................
Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp. 6.000

............................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XX
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

SURAT SANGGAHAN/TANGGAPAN PEMERIKSAAN

Perihal : Sanggahan/Tanggapan Yth. Bapak/ibu Daerah

Hasil Pemeriksaan Kepala /Tim Pemeriksa Pajak
di
………………………………

Sehubungan dengan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan nomor :…………………

tanggal …………, dengan ini saya :
Nama : …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
dalam hal ini bertindak selaku :

Wajib Pajak Wakil Kuasa Dari Wajib Pajak

Nama : …………………………………………………………………………………………
NPWPD : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………

dengan ini saya mengajukan sanggahan atas Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan (SPHP)
nomor ……………. Tanggal ……….., adapun perbedaan hasil pemeriksaan dengan kenyataan
yang ada tidak sesuai antara lain :
1. Data Potensi :
a. Surat Pemberitahuan Hasil Pemerikaan (SPHP) : Rp. ……………………………………...
Kenyataan Sebenarnya : Rp. ………………………………………
Selisih : Rp. ………………………………………
b. Uraian ketidaksesuaian : …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………

2. Data & Rekap Penjualan :

a. Surat Pemberitahuan Hasil Pemerikaan (SPHP) : Rp. ………………………………………
Kenyataan Sebenarnya : Rp. ………………………………………
Selisih : Rp. ………………………………………
b. Uraian ketidaksesuaian : …………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
3. Data & Laporan Omzet :
4. Data & Rekap Pungutan Pajak :
5. Data & Laporan Keuangan :
6. Dst………..
Ketidaksesuaian antara Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan (SPHP) dengan kenyataan yang
ada menyebabkan :
1. ………………………………..……………………………………………………………………………………..
2. ………………………………..……………………………………………………………………………………..
3. Dst………………………………………………………………………………………………………………….

Untuk mendukung data-data tersebut di atas kami juga lampirkan :

1. ………………………………..…………………………………………………………………………………...
2. ………………………………..……………………………………………………………………………………
3. Dst…………………………………………………………………………………………………………………
Dengan penuh kesadaran atas segala akibatnya, kami menyatakan :
1. telah mengungkapkan seluruh ketidaksesuaian sehubungan dengan Surat Pemberitahuan
Hasil Pemeriksaan sebagaimana tersebut diatas;
2. akan melakukan pembetulan terhadap Surat Pemberitahuan Masa/Tahunan terhadap
masa-masa dan/atau tahun-tahun pajak lainnya apabila terdapat keterkaitan dengan Surat
Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan yang kami ungkapkan ketidakbenaran pengisiannya;
3. bersedia memberikan keterangan, dokumen, dan/atau bukti-bukti yang berkaitan dengan
pengungkapan ketidaksesuaian antara Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan; dan
4. tidak akan mengulangi perbuatan yang sama untuk masa yang akan dating.
Demikian Sanggahan/Tanggapan ketidaksesuaian atas Surat Pemberitahuan Hasil
Pemerikaan kami sampaikan untuk ditindaklanjuti sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Gresik, ..........................
Wajib Pajak/Kuasa

........................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXI
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

Gresik, …… ……………….. .

Nomor : 973/ /437.61/20…. Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………………
Lampiran : - ………………………………
Perihal : Undangan Pembahasan Akhir di-
Hasil Pemeriksaan (PAHP) ………………………….

Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Bupati Gresik Nomor …….. Tahun ……. tentang Tata
Cara Pemeriksaan Pajak Daerah dan berdasarkan Surat Pemberitahuan Hasil Pemeriksaan
nomor : ……………. tanggal ………. diminta kedatangan Saudara pada:
Hari / Tanggal : .................................................................................................................
Pukul : ................................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................
untuk melakukan Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan atas hasil Pemeriksaan yang telah
disampaikan kepada Saudara. Apabila Saudara tidak hadir dalam pembahasan akhir hasil
Pemeriksaan sesuai dengan hari dan tanggal tersebut di atas maka pembahasan akhir hasil
Pemeriksaan dianggap telah dilakukan.
Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

Gresik, .............................................

KEPALA BADAN PENDAPATAN

PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN GRESIK
Diterima tanggal : …………..………
Nama Penerima : …………..………
Jabatan : ……………..……
Cap / Stempel :
.......................................................
NIP. ……..............................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXII
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

RISALAH PEMBAHASAN

SP3D Nomor : …………………………………………… tanggal : ……………………………………………

Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………….………………………………………….
NPWPD : ………………………………………………………….…………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………….…………………………………………..
Masa & Tahun Pajak : ………………………………………………………….…………………………………………..
1. Pokok Masalah Koreksi
a. Dasar Koreksi Pemeriksa Pajak yang tercantum dalam SPHP;
b. Tanggapan Wajib Pajak atas SPHP;
c. Pendapat Pemeriksa Pajak dalam Pembahasan Akhir; dan
d. Pendapat Wajib Pajak dalam Pembahasan Akhir.
2. Simpulan Hasil Pembahasan:

Koreksi Koreksi Pembahasan

No Pos-Pos yang Dikoreksi Koreksi
Tanggapan
SPHP
WP Pemeriksaan Wajib Pajak

1.
2.
3.
dst

Berdasarkan pembahasan akhir hasil Pemeriksaan sebagaimana tercantum dalam risalah

pembahasan ini, Wajib Pajak mengajukan/tidak mengajukan*) pembahasan dengan Tim Quality Assurance
Pemeriksaan.

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak:

Pihak Yang Mewakili*) Supervisor,

................................... .....................................
NIP ...............................
Mengetahui, Ketua Tim,
KEPALA BPPKAD KAB. GRESIK

.......................................
NIP ...................................
………………………………………….
NIP. ………………………………………. Anggota,

.........................................
NIP ....................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXIII
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

BERITA ACARA PEMBAHASAN AKHIR HASIL PEMERIKSAAN (PAHP)

Pada hari ini……..tanggal…….. bulan …….tahun …..kami yang tersebut di bawah ini :

No. NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1.
2.
3.
dst.

berdasarkan dengan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Daerah (SP3D) nomor : 090/…../437.61/20….
tanggal ……. Telah melakukan Pemeriksaan Pajak Daerah terhadap Wajib Pajak :
Nama : ………………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………….
memberitahukan serta melakukan pembahasan akhir hasil pemeriksaan, dalam hal ini bertindak selaku,
Wajib Pajak Wakil Kuasa dari Wajib Pajak :
1. Nama : …………………………………………………………………………
2. NPWPD : …………………………………………………………………………
3. Alamat : …………………………………………………………………………
4. Jenis Pajak : ………………………………………………………………………...
berupa hasil pemeriksaan sebagaimana tersebut dalam lampiran

Demikian Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan (PAHP) ini dibuat dengan sebenarnya
dan ditandatangani oleh :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak:

Pihak Yang Mewakili*) Supervisor,

................................... .....................................
NIP ...............................
Mengetahui, Ketua Tim,
KEPALA BPPKAD KAB. GRESIK

.......................................
NIP ..................................
………………………………………….
NIP. …………………………………… Anggota,

.........................................
NIP ....................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXIV
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

IKHTISAR HASIL PEMBAHASAN AKHIR

Nama : …………………………………………………………………………………
NPWPD : …………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………
Jenis Pajak : …………………………………………………………………………………
Masa & Tahun Pajak : …………………………………………………….……………………………

Hasil Pembahasan
Koreksi
Koreksi Akhir Temuan yang
konfirmasi
Uraian Konfirmasi Konfirmasi Konfirmasi Konfirmasi Yang dibatalkan/
SPT
SPHP Pemeriksa Wajib Pajak Pemeriksa disetujui ditambahkan
WP
1. Pajak
Hotel
2. Pajak
Restoran
3. Pajak
Hiburan
4. Pajak
Parkir
5. Pajak
PPJ-PLN
6. Pajak PPJ
Non-PLN
7. Sanksi
Adm
Lainnya

Gresik,………………………..
Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak:
Pihak Yang Mewakili*) Supervisor,

................................... ......................................
NIP .................................
Mengetahui, Ketua Tim,
KEPALA BPPKAD KAB. GRESIK

.........................................
…………………………………………. NIP ...................................
NIP. …………………………………… Anggota,

..........................................
NIP ....................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXV
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

Gresik, …… ………………..

Nomor : 973/ /437.61/20…. Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………………
Lampiran :- …………………………..
Perihal : Panggilan untuk menandatangani Berita Acara di-
Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan ……………………..…

Sebagai pelaksanaan dari Peraturan Bupati Gresik Nomor ….. Tahun ……. tentang Tata
Cara Pemeriksaan Pajak Daerah dan sehubungan dengan buku, catatan, dan dokumen yang
telah dipinjamkan kepada Tim Pemeriksa Pajak berdasarkan Surat Perintah Pemeriksaan
Pajak Daerah (SP3D) nomor : 090/…../437.61/20…… tanggal ………… diminta kedatangan
Saudara pada:
Hari / Tanggal : .................................................................................................................
Pukul : .................................................................................................................
Tempat : .................................................................................................................
untuk menandatangani Berita Acara Pembahasan Akhir Hasil Pemeriksaan
Demikian atas perhatian dan kerjasama Saudara diucapkan terima kasih.

Gresik, .............................................

KEPALA BADAN PENDAPATAN

PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
KABUPATEN GRESIK
Diterima tanggal : …………..…
Nama Penerima : …………….
Jabatan : …………….
Cap / Stempel :
.......................................................
NIP. …….............................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXVI
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

I. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun 2011 sebagaimana diubah kedua kali dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 1 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Peraturan
Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah
2. Peraturan Bupati Gresik Nomor …… Tahun …………… tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak
Daerah
3. Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Daerah (SP3D) nomor : 090/…../437.61/20…. Tanggal………..

II. IDENTITAS WAJIB PAJAK :

1. Nama Wajib Pajak : ……………………………….……………………………………………………
2. NPWPD : ……………………………….…………………………………………………….
3. Alamat : ……………………………….……………………………………………………
4. Jenis Pajak : ……………………………….…………………………………………………….
5. Nama Objek Pajak : ……………………………….…………………………………………………….

III. TUJUAN PEMERIKSAAN :

Untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan/atau untuk tujuan lain
dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah.

IV. PEMBUKUAN ATAU PENCATATAN :

1. Metode Pembukuan : a. Kas b. Akrual
2. Proses Pembukuan : a. Manual b. Electronic Data Processing
3. Tahun Pembukuan : …………………………………………………………………………………….

V. PEMENUHAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN :

1. Pelaksanaan Kewajiban Perpajakan : a. Dilaksanakan Sendiri b. Oleh Kuasa
2. Ketaatan Pembayaran/Penyetoran : a. Tepat Waktu b.Tidak Tepat Waktu c. Tidak Bayar

VI. DATA/INFORMASI YANG TERSEDIA

1. Nama Wajib Pajak
2. NPWPD
3. Alamat
4. Nama Direktur/Pemilik
5. Alamat Direktur/Pemilik
6. Nama Objek Pajak
7. Alamat Usaha
8. Jenis Pajak
9. Akta Pendirian
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………
: ……………………………….………………………………………………

VII. BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN YANG DIPINJAM :

1. Data Potensi : ………………………………………………………………………………
2. Data & Rekap Penjualan : ……………………………………………………………………………….
3. Data & Laporan Omzet : ………………………………………………………………………………..
4. Data & Rekap pungutan Pajak : ……………………………………………………………………………….
5. Data & Laporan Keuangan : ……………………………………………………………………………….
VIII. MATERI PEMERIKSAAN :
1. Meminta keterangan secara lisan maupun tulisan
2. Meminjam dan Memeriksa Buku, Catatan dan Dokumen yang menjadi dasar pemungutan Pajak
Daerah
3. Mengakses dan/atau mengunduh Data yang dikelola secara electronic
4. Dst……………………………………

IX. URAIAN HASIL PEMERIKSAAN :

1. ………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………

X. IKHTISAR HASIL PEMERIKSAAN :

1. Dasar Pemeriksaan Pajak yang tercantum dalam LHP : ……………..……………………………………….
2. Tanggapan Wajib Pajak atas LHP : ………………………………………………………………………………….

XI. PERHITUNGAN PAJAK TERUTANG :

1. Laporan Omzet menurut Pemeriksa : Rp. …………………………………………….
2. Laporan Omzet menurut Wajib Pajak : Rp. …………………………………………….
Selisih perhitungan Omzet : Rp. …………………………………………….

3. Jumlah Pokok yang harus dibayar : Rp. …………………………………………….

4. Sanksi Adminitrasi : Rp. …………………………………………….
Jumlah Pajak Terutang : Rp. …………………………………………….

XII. SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA :

………………………………………………………………..……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………………………………….…………………

Gresik,………………………..
Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak:
Pihak Yang Mewakili*) Supervisor,

................................... ......................................
NIP .................................
Mengetahui, Ketua Tim,
KEPALA BPPKAD KAB. GRESIK

.........................................
…………………………………………. NIP ...................................
NIP. …………………………………… Anggota,

..........................................
NIP ....................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXVII
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

LAPORAN HASIL PEMERIKSAAN

UNTUK TUJUAN LAIN

I. DASAR HUKUM :
1. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun 2011 sebagaimana diubah kedua kali dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 1 Tahun 2018 tentang Perubahan Kedua Peraturan
Daerah Kabupaten Gresik Nomor 2 Tahun 2011 tentang Pajak Daerah
2. Peraturan Bupati Gresik Nomor …… Tahun ……… tentang Tata Cara Pemeriksaan Pajak Daerah
3. Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Daerah (SP3D) nomor : 090/…../437.61/20…. , Tanggal……
II. IDENTITAS WAJIB PAJAK :
1. Nama Wajib Pajak : ……………………………….…………………………………………………………
2. NPWPD : ……………………………….…………………………………………………………
3. Alamat : ……………………………….…………………………………………………………
4. Jenis Pajak : ……………………………….…………………………………………………………
5. Nama Objek Pajak :…………………………….…………………………………………………………...
III. TUJUAN PEMERIKSAAN
IV. PEMBUKUAN ATAU PENCATATAN :
1. Metode Pembukuan : a. Kas b. Akrual c. ………………….
2. Proses Pembukuan : a. Manual b. Electronic Data Processing c. …………….……
3. Tahun Pembukuan : ……………………………………………………………………………………….
V. BUKU, CATATAN DAN DOKUMEN YANG DIPINJAM
VI. MATERI PEMERIKSAAN :
1. Meminta keterangan secara lisan maupun tulisan
2. Meminjam dan Memeriksa Buku, Catatan dan Dokumen yang menjadi dasar pemungutan Pajak
Daerah
3. Mengakses dan/atau mengunduh Data yang dikelola secara electronik
4. Dst………………………………………………………. ………………………………………………………………………
VII. URAIAN HASIL PEMERIKSAAN :
VIII. SIMPULAN DAN USUL PEMERIKSA :

Wajib Pajak/Wakil/Kuasa/ Tim Pemeriksa Pajak:

Pihak Yang Mewakili*) Supervisor,

................................... ......................................
NIP .................................
Mengetahui, Ketua Tim,
KEPALA BPPKAD KAB. GRESIK

.........................................
…………………………………………. NIP ...................................
NIP. …………………………………… Anggota,

..........................................
NIP ....................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXVIII
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

Gresik,…………………………

Nomor : 973/ /437.61/20…. Kepada

Sifat : Penting Yth. ……………………………..
Lampiran : - ……………………………..
Perihal : Pemberitahuan Perpanjangan di-
Jangka Waktu Pemeriksaan …………………………….

Saudara kirim dan sehubungan dengan pelaksanaan Pemeriksaan Perpajakan Daerah terhadap
perusahaan/pekerjaan Saudara di bawah ini :
Nama : ………………………………………………………………………
NPWPD : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………
Masa & Tahun Pajak : ………………………………………………………………………
Jenis Pajak : ………………………………………………………………………
Berdsarkan Surat Perintah Pemeriksaan Pajak Daerah (SP3D) nomor : …………………….…….
Tanggal …………………………., bersama ini diberitahukan bahwa jangka waktu pelaksanaan
Pemeriksaan Pajak Daerah, kami perpanjang selama………………hari/bulan dengan alasan :
1. …………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Gresik, ..........................................

KEPALA BADAN PENDAPATAN

PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
DAERAH
KABUPATEN GRESIK

Diterima tanggal : …………..……………

Nama Penerima : …………..……………
Jabatan : …………..……………
Cap / Stempel : .......................................................
NIP. .................................................

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXIX
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

KUISIONER PEMERIKSAAN

I. IDENTITAS WAJIB PAJAK

1. Nama Wajib Pajak : ………………………………………………………………………
2. N P W P D : ………………………………………………………………………
3. Bentuk Usaha : a. PT e. Yayasan
b. Firma f. Orang Pribadi
c. CV g. Lainnya
d. Koperasi

4. Alamat Wajib Pajak : a. Kantor Pusat : ………………………….……………

Alamat : ………………………….……………
Telepon/Faks : ………………………….……………
E-Mail : ………………………….……………
b. Cabang/Perwakilan : ………………………….………..…
Alamat : ………………………….……………
Telepon/Faks : ………………………….……………
E-Mail : ………………………….…………..

5. Status Permodalan : PMA, PMDN, BUMN, BUMD, dan Lainnya

6. Status Badan Usaha : Tunggal, Pusat, Cabang, dan Lainnyya
7. Jenis Pajak : 1. Pajak Hotel 6. Pajak PPJ Non-PLN
2. Pajak Restoran 7. Pajak Air Tanah
3. Pajak Hiburan 8. Pajak Reklame
4. Pajak Parkir 9. Pajak Minerba
5. Pajak PPJ PLN
8. Penanggung Pajak :
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
NIK / NPWPD : …………………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………………
9. Pendirian :
1. Tanggal dan Tempat Pendirian : ……………………………………………………………
Notaris : ……………………………………………………………
Nomor Akte Pendirian : ……………………………………………………………
2. Akte Perubahan (terakhir) : ……………………………………………………………
Tanggal : ……………………………………………………………
Notaris : ……………………………………………………………
Nomor Akte Pendirian : ……………………………………………………………

II. PEMBUKUAN WAJIB PAJAK

1. Metode Pembukuan yang dipakai : Kas atau Akrual
2. Proses Pembukuan : Manual, Electronic Data Processing
3. Tahun Buku : ……………………………………………………………
 4. Audit Laporan Keuangan : a. Tidak diaudit Kantor Akuntan Publik
b. Diaudit Kantor Akuntan Publik :
Nama Kantor Akuntan Publik : ………………
No.Ijin Kerja : ………………
Nama Akuntan : ………………
No.Registrasi : ………………
Pendapat Akuntan : ………………

III. PEMENUHAN KEWAJIBAN WAJIB PAJAK

1. Pemenuhan Kewajiban Perpajakan : Dilaksanakan sendiri atau Kuasa

2. Ketaatan Pembayaran/Penyetoran :
Ketaatan Pembayaran Pajak Ketaatan Pelaporan Pajak
Jenis
No Kewajiban Tidak Tidak
Perpajakan Tepat Tidak ada Tepat Tidak ada
Tepat Tepat
Waktu Pembayaran Waktu Pembayaran
Waktu Waktu
1. Pajak Hotel
2. Pajak Restoran
3. Pajak Hiburan
4. Pajak Parkir
5. Pajak PPJ PLN
Pajak PPJ
6.
Non-PLN
Pajak Air
7.
Tanah
8. Pajak Reklame
9. Pajak Minerba

BUPATI GRESIK,

ttd

FANDI AKHMAD YANI

LAMPIRAN XXX
PERATURAN BUPATI GRESIK
NOMOR 89 TAHUN 2021
TENTANG TATA CARA PEMERIKSAAN PAJAK DAERAH DI KABUPATEN GRESIK

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH
Jln.Dr.Wahidin Sudiro Husodo No. 245 Telp. (031)3930729, 3930730. Fax.3930728
GRESIK

KUESIONER PENILAIAN WAJIB PAJAK

Dalam rangka meningkatkan kualitas dan akuntabilitas Pemeriksaan diperlukan adanya umpan balik
berupa jawaban kuesioner, kami berharap Saudara dapat bekerjasama dengan baik dalam bentuk
kesediaan Saudara untuk menjawab Daftar Kuesioner berikut. Mengingat jawaban Saudara sangat
penting artinya bagi penyempurnaan kebijakan Pemeriksaan pada masa mendatang, maka diharapkan
Saudara dapat memberikan jawaban sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.

No. PERTANYAAN YA TIDAK

Apakah pada saat melakukan pemeriksaan, Pemeriksa Pajak memperlihatkan

1.
Tanda Pengenal Pemeriksa dan Surat Perintah Pemeriksaan?
Apakah pada saat melakukan Pemeriksaan, Pemeriksa Pajak menyampaikan
2.
Surat Pemberitahuan Pemeriksaan terlebih dahulu?

3. Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan maksud dan tujuan Pemeriksaan?

Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan Saudara untuk memasuki ruangan

4.
atau tempat yang dipandang perlu?
Apakah Pemeriksa Pajak memberikan bukti peminjaman secara tertulis
5.
perihal peminjaman buku, catatan, dokumen dan/atau data-data lain?
Apakah Pemeriksa Pajak memberitahukan secara tertulis kepada Saudara
6.
tentang Hasil Pemeriksaan dalam bentuk SPHP?
Apakah Pemeriksa Pajak memberikan kesempatan kepada Saudara untuk
7.
memberikan tanggapan dan penjelasan atas temuan Pemeriksaan?

Apakah Pemeriksa Pajak menjelaskan kepada Saudara perihal Tim Quality

8.
Assurance Pemeriksaan dan manfaatnya bagi Saudara?
Apakah Pemeriksa Pajak memberi petunjuk kepada Saudara tentang
9.
penyelenggaraan pembukuan yang baik?
Apakah Pemeriksa Pajak mengembalikan berkas dan dokumen paling lama
10. (……………..)hari kerja sejak selesainya Pemeriksaan dan memberikan bukti
pengembalian?
Apakah Pemeriksa Pajak meminta dan menjanjikan sesuatu yang
11.
berhubungan dengan Keputusan Pemeriksaan?
Menurut Saudara apakah Pemeriksa Pajak telah melakukan tugas
12.
Pemeriksaan dengan baik?

13. Hal-hal yang ingin Saudara sampaikan:………………………………………

Gresik, …………………………….
Wajib Pajak/Kuasa

……………………………………….

BUPATI GRESIK,
ttd

FANDI AKHMAD YANI