LEMBAR SOAL

SIMULASI PERHITUNGAN SCORE CARD

PEMANTAUAN PERIODE APRIL 2018 – SEPTEMBER 2018
PEMANTAUAN: FORM 4.A

KONDISI TERHADAP 5 PAKET LAYANAN

SASARAN IBU HAMIL SASARAN ANAK
KIA
NO URUT KELUARGA

NAMA SASARAN

LENGKAP (K1,K2,K3,DAN K4)

STATUS GIZI ANAK NORMAL

PEMBERIAN PIL FE 90 BUTIR

USIA KEHAMILAN PERTAMA

(N) / KURANG (GK) / BURUK

STATUS PENGUKURAN MELALUI

IMUNISASI ANAK LENGKAP

PEMERIKSAAN IBU HAMIL
ALAMAT / PEMANTAUAN

KALI PERIKSA (BULAN /

1,000 HPK (IBU

JENIS KELAMAIN (L/P)

(RESTI/KEK/NORMAL)
TIKAR PERTUMBUHAN

(GB) / STUNTING (ST)

KONDISI KEHAMILAN

PEMERIKSAAN NIFAS
DUSUN / PERTUMBUHAN (BERAT
HAMIL/ANAK 0-2 MERAH/KUNING/HIJAU
NIK BADAN)
TAHUN) TANGGAL

MINGGU)
( M / K / H)

LENGKAP
TANGGAL
USIA LAHIR

3 BULAN 3 (JUL-
3 BULAN 2 (APR
BERSALIN

3 BULAN 1 (JAN
(TH) (Tgl / Bln/

3 BULAN 4
(OKT-DES)
12 BULAN

15 BULAN

18 BULAN
(Tgl/Bln/Thn)

3 BULAN

6 BULAN

9 BULAN

- MAR)
Thn)

- JUN)

SEPT)
A B C D E F G H I J K L M N O
1 MARYAM 27 TH 4 MG T Y Y 04/21/18 Y
FATIMAH 04/21/18 P N 3 3
2 WATI 34 TH 16 MG Y T Y 05/15/18 Y
BUDI 05/15/18 L N 2 3
3 SILVY 30 TH 5 MG Y Y Y 06/21/18 Y
NUNUN 06/21/18 P GK 1 3
4 KUMARA 30 TH 7 MG T Y Y 07/15/18 Y
FAHRI 07/15/18 L N 3
5 REVI 18 TH 5 MG T Y Y 08/01/18 Y
PUTRA 08/01/18 L N 2
6 SRI R 17 TH 16 MG Y T Y 08/10/18 Y
AJENG 08/10/18 P GB 2
7 ERNAWATI 26 TH 5 MG T Y Y 09/15/18 Y
LINA 09/15/18 P N 1
8 SUMARNI 26 TH 14 MG T Y Y 09/16/18 Y
YAYA 09/16/18 P N 1
9 SRINAH 29 TH 16 MG Y T Y 09/07/18 Y
RATIH 09/07/18 P GK 1
 PEMANTAUAN
1 (FEB)

P
KIA

BADAN)
PEMANTAUAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y

Y
Y
PEMANTAUAN
PERTUMBUHAN
2 (AGUSTUS)

(PANJANG/TINGGI
3 BULAN 1 (JAN
- MAR)
3 BULAN 2 (APR

3
3
3

3
- JUN)

Q
3 BULAN 3 (JUL-

3
3
3

3
LANJUTAN FORM 4.A PEMANTAUAN

SEPT)
KUNJUNGAN RUMAH

BAGI KELUARGA RENTAN

3 BULAN 4
(KONSELING TERINTEGRASI)

(OKT-DES)
GIZI

3 BULAN 1 (JAN
- MAR)

3 BULAN 2 (APR

1
2
3

- JUN)
R

3 BULAN 3 (JUL-

2
2
3
3
3
3

SEPT)

1
1
KONSELING RUTIN

3 BULAN 4
(OKT-DES)

SUMBER AIR MINUM LAYAK

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

KONSUMSI
KONDISI TERHADAP 5 PAKET LAYANAN

S
AIR BERSIH

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y

JAMBAN
DAN SANITASI

AKTA KELAHIRAN ANAK 0-23

Y
Y
Y
Y
Y
Y

Y
Y
Y

BULAN
T
SOSIAL
JAMINAN

Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
T
Y
Y
Y

Y
T
T

JAMINAN KESEHATAN

3 BULAN 1 (JAN
- MAR)

3 BULAN 2 (APR
1
2
3

- JUN)
U
PAUD

BULAN

3 BULAN 3 (JUL-
2
2
3
3
3
3

1
1

SEPT)

3 BULAN 4
PARENTING BAGI ORANG
TUA/PENGASUH ANAK 0-23

(OKT-DES)

LENGKAP / TIDAKNYA PENERIMAAN LAYANAN

T
Y
Y
V

KONVERGENSI
W
CATATAN
PEMANTAUAN: FORM 4.A

KONDISI TERHADAP 5 PAKET LAYANAN

SASARAN IBU HAMIL SASARAN ANAK
KIA
NO URUT KELUARGA

NAMA SASARAN

LENGKAP (K1,K2,K3,DAN K4)

STATUS GIZI ANAK NORMAL

PEMBERIAN PIL FE 90 BUTIR

USIA KEHAMILAN PERTAMA

(N) / KURANG (GK) / BURUK

STATUS PENGUKURAN MELALUI

IMUNISASI ANAK LENGKAP

PEMERIKSAAN IBU HAMIL
ALAMAT / PEMANTAUAN

KALI PERIKSA (BULAN /

1,000 HPK (IBU

JENIS KELAMAIN (L/P)

(RESTI/KEK/NORMAL)
TIKAR PERTUMBUHAN

(GB) / STUNTING (ST)

KONDISI KEHAMILAN

PEMERIKSAAN NIFAS
DUSUN / PERTUMBUHAN (BERAT
HAMIL/ANAK 0-2 MERAH/KUNING/HIJAU
NIK BADAN)
TAHUN)

MINGGU)
( M / K / H)

LENGKAP
TANGGAL TANGGAL
USIA
LAHIR BERSALIN
(TH)

(JAN - MAR)

(APR - JUN)
3 BULAN 1

3 BULAN 2

3 BULAN 3

3 BULAN 4
(JUL-SEPT)

(OKT-DES)
12 BULAN

15 BULAN

18 BULAN
(Tgl / Bln/ Thn) (Tgl/Bln/Thn)

3 BULAN

6 BULAN

9 BULAN
A B C D E F G H I J K L M N O
10 MELISA 11/20/16 P N Y 3 3
11 ARYA 10/28/16 L N Y 3 3
12 NITA 12/15/16 P N Y 3 3
13 SAMUEL 01/20/17 L N Y 3 3
14 FITO 02/28/17 L GK Y 3 3
15 DESSY 04/15/17 P N Y 1 3
16 ANIS 05/30/17 P GK Y 3 3
17 PUPUT 06/16/17 P N Y 3 3
18 PUTRI 08/16/17 P N Y 3 3
19 ANGGI 09/16/17 P GB Y 2 2
20 ANNA 10/30/17 P N 3 3
21 LAILA 09/01/17 P GB Y 3 3
22 KURNIA 11/24/17 P N 3 3
23 IMAM 12/17/17 P N 2 3
24 HADI 01/14/18 L GK 3 3
25 AYUK 02/15/18 P N 3 3
26 WIBAWA 03/01/18 L N 3 3
27 ZULKIFLI 03/12/18 L GB 3 3
LANJUTAN FORM 4.A PEMANTAUAN

LENGKAP / TIDAKNYA PENERIMAAN LAYANAN

KONDISI TERHADAP 5 PAKET LAYANAN

AIR BERSIH JAMINAN

KIA GIZI PAUD
DAN SANITASI SOSIAL

KONVERGENSI
AKTA KELAHIRAN ANAK 0-23
SUMBER AIR MINUM LAYAK
PEMANTAUAN
KUNJUNGAN RUMAH PARENTING BAGI ORANG

JAMINAN KESEHATAN
PERTUMBUHAN CATATAN
(KONSELING TERINTEGRASI) KONSELING RUTIN TUA/PENGASUH ANAK 0-23
(PANJANG/TINGGI
BAGI KELUARGA RENTAN BULAN

KONSUMSI
BADAN)

JAMBAN

BULAN

3 BULAN 2 (APR
3 BULAN 1 (JAN
- MAR)

- JUN)
3 BULAN 3 (JUL-

3 BULAN 3 (JUL-

3 BULAN 3 (JUL-
3 BULAN 2 (APR

3 BULAN 2 (APR
3 BULAN 1 (JAN

3 BULAN 1 (JAN
PEMANTAUAN

PEMANTAUAN
2 (AGUSTUS)

3 BULAN 4

3 BULAN 4

3 BULAN 4
(OKT-DES)

(OKT-DES)

(OKT-DES)
1 (FEB)

- MAR)

- MAR)
- JUN)

- JUN)
SEPT)

SEPT)

SEPT)
P Q R S T U V W
Y 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 Y Y Y Y 3 2
Y 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 3 3 Y Y Y Y 2 3
Y 2 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 Y Y Y Y 2 3
Y 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 2 2 Y Y Y Y 3 2
Y 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 3 3 Y Y Y Y 1 3
Y 2 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 2 Y Y Y Y 2 2
Y 3 3 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 Y Y Y Y 3 3
Y 1 1 Y Y Y Y 3 3
Y 3 3 3 3 Y Y Y Y 3 3
MONITORING PAUD
PADA BULAN INI APAKAH ANAK
USIA
MENDAPATKAN PELAYANAN PAUD
NAMA MENURUT
KATEGORI MENGIKUTI LAYANAN PAUD (PARENTING BAGI ORANG TUA ANAK USIA 0 - < 3

JENIS KELAMIN ANAK

TAHUN) ATAU KELAS PAUD BAGI ANAK USIA 3-6 TAHUN

Anak Usia: 2 - < 3 Tahun

TAHUN : .....................

AnaK Usia: 3 - 6 Tahun

NOMOR TANGGAL

(L/P)
NO. RUMAH LAHIR ANAK
TANGGA (Tgl/Bln/Thn)

SEPTEMBER

NOVEMBER

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUARI

MARET
ANAK IBU

APRIL

JUNI

JULI
MEI
a b c d E f g
1 MELISA TIFAN P 20-NOVEMBER-2016 √ √ X √ √ √ √
2 ARYA MEGA L 28-OKTOBER-2016 √ √ √ √ √ √ √
3 NITA RISMA P 15-DESEMBER-2016 √ √ √ √ √ √ √
4 SAMUEL ASYAH L 20-JANUARI-2017 √ √ √ √ √ √ √
5 FITO ANISA L 28-FEBRUARI-2017 √ √ √ √ √ √ √
6 DESSY DEWIKA P 15-APRIL-2017 √ √ √ √ X √ √
7 MELANI VIKA P 15-APRIL-2017 √ √ √ √ √ √ √
8 ANIS AILA P 30-MEI-2017 √ √ √ √ √ √ √
9 PUPUT NURSIYAH P 16-JUNI-2017 √ √ √ √ √ √ √
10 PUTRI REHAN P 16-AGUSTUS-2017 √ √ √ X √ X √
11 ANGGI SUCI P 26 Februari 2016 √ √ √ √ √ √ √
12 ANNA RISKI P 20 Desember 2015 √ √ √ √ √ √ √
13 LAILA SAODA P 17 Januari 2015 √ √ √ √ √ √ √
14 KURNIA NIRA P 16 Februari 2014 √ √ √ X √ √ √
15 IMAM MUTIA P 15 April 2014 √ √ √ √ √ √ √
16 HADI JUMAIRAH L 19 November 2015 √ √ √ √ √ √ √
17 AYUK ANGGI P 11 Februari 2013 √ √ √ √ √ √ √