Blanko penjaringan 2020

LAPORAN KEGIATAN SKRINING KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : Waegrahi KABUPATEN : BURU PROVINSI : MALUKU TAHUN AJARAN : 2020 TINGKAT SEKOLAH : SEKOLAH DASAR

HASIL PENJARINGAN
ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
PENILIAN STATUS GIZI MATA / PENGLIHATAN TELINGA DAN PENDENGARAN

RESIKO ANEMIA

GANGGUAN KESPRO
PERILAKU BERESIKO
KARIES
GANGGUAN MENTAL EMOSIONA

HIPERTENSI
SASARAN

DIJARING

TB/U (STUNTING)
NO NAMA SEKOLAH / MADRASAH
JUMLAH

KELAINAN

BUTA WARNA
YANG

LOW VISION

KACA MATA

SERUMEN
REFRAKSI

INFEKSI
SK K G O GANGGUAN
PENDENGARAN

L P L+P L P L+P L P L P RJ RB E C H P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1 SD NEGERI 13 FENA LEISELA 6 9 15 2 7 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0
2 SD NEGERI 7 FENA LEISELA 8 10 18 5 9 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
3 SD NEGERI 12 FENA LEISELA 8 11 19 7 9 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 0 0 0 1 0 0 0
4 SD NEGERI 10 FENA LEISELA 6 7 13 4 5 9 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0
5 SD NEGERI 9 FENA LEISELA 6 2 8 6 2 8 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0
6 SD NEGERI 15 FENA LEISELA 8 6 14 4 5 9 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0
7 SD NEGERI 14 FENA LEISELA 8 5 13 8 4 12 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0 0 1 0 0 0
8 SD NEGERI 19 FENA LEISELA 3 6 9 3 6 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 0
10 0 0
11 0 0
12 0 0

Dst 0 0

TOTAL 53 56 109 39 47 86 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

Waegrahi, 22 Desember 2020

Pengelola Program Penjaringan Kesehatan

(Erlina Murty Teapon, S.KM)

NIP. 19910104 201903 2 006
ATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

KEGIATAN : PENJARINGAN / PEMERIKSAAN BERKALA (CORET SALAH SATU)

JUMLAH PESERTA DIDIK MEMILIKI

HASIL PENJARINGAN

PEMBERIAN OBAT CACING

BUKU RAPOR KESEHATAN

*DAERAAH TERTENTU
MODALITAS BELAJAR

PEMBERIAN TTD
KEBUGARAN

STRATA UKS
IMUNISASI
JASMANI
PENGGUNAAN ALAT
GANGGUAN MENTAL EMOSIONAL

KIE
DIRUJUK
KINESTETIK
VISUAL

BANTU
AUDIO
Pr BAIK KURANG

33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
9 0 0 0 0 9 0 0
14 0 0 0 0 14 0 0
16 0 0 0 0 16 0 0
9 0 0 0 0 9 0 0
8 0 0 0 0 8 0 0
9 0 0 0 0 9 0 0
12 0 0 0 0 12 0 0
9 0 0 0 0 9 0 0

0 0 0 0 0 86 0 0 0 0 0 86 0 0

Mengetahui,
Kelapa Puskesmas Waegrahi

(MOKSEN Z TOMHISA Amd. Kep)

NIP : 19730919 199403 1 004
 PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL PENJARINGAN KESEHATAN DAN PEMERIKSAAN
BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA DI PUSKESMAS
PUSKESMAS : Diisi dengan nama Puskesmas
KAB/KOTA : Diisi dengan nama Kab/Kota
PROVINSI : Diisi dengan nama Provinsi
TAHUN AJARAN : Diisi dengan tahun ajaran berlangsung saat dilakukanya Penjaringan Kesehatan atau Pemeriksaan Berkala
TINGKATAN SEKOLAH : pilih salah satu tingkatan sekolah sederajat, coret yang tidak perlu

NO KOLOM KETERANGAN KOLOM PETUNJUK PENGISIAN

1 Nomor Cukup Jelas

2 Nama Sekolah/Madrasah Diisi Dengan Nama Sekolah/Madrasah/Kejuruan
(L) Total sasaran anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin laki-laki
3-5 Jumlah sasaran anak usia sekolah dan
remaja (P) Total sasaran anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin Perempuan
(L+P) jumlah kolom 3 + kolom 4 = Kolom 5
(L) Total anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin laki-laki yang dijaring
6-8 yang dijaring (P) Total anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin perempuan yang dijaring
(L+P) jumlah kolom 6 + kolom 7 = Kolom 8
9 - 13 Penilaian Status Gizi
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang pada saat di laksanakan penjaringan kesehatan atau
9 (SK) pemeriksaan berkala ditemukan dengan status gizi Sangat Kurus
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang pada saat di laksanakan penjaringan kesehatan atau
10 (K) pemeriksaan berkala ditemukan dengan status gizi Kurus
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang pada saat di laksanakan penjaringan kesehatan atau
11 (G) pemeriksaan berkala ditemukan dengan status gizi Gemuk
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang pada saat di laksanakan penjaringan kesehatan atau
12 (O) pemeriksaan berkala ditemukan dengan status gizi Obesitas
Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang pada saat di laksanakan penjaringan kesehatan atau
13 TB/U (STUNTING) pemeriksaan berkala ditemukan masuk dalam kategori Stunting
(L) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja Laki-laki di satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko anemia
gizi besi

14-16 RISIKO ANEMIA GIZI BESI (P) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja Perempuan di satu sekolah yang ditemukan memiliki risiko
anemia gizi besi
(Hipertensi) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di lakukan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami Hipertensi
17 - 18 GIGI DAN GUSI

17 (L) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin Laki-laki di satu sekolah yang pada saat di
lakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami Karies Gigi
KARIES
18 (P) Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja berjenis kelamin Perempuan di satu sekolah yang pada saat di
lakukan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami Karies Gigi
19 - 23 MATA / PENGLIHATAN

19-20 KELAINAN REFRAKSI Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Rabun Jauh (RJ) atau Rabun Dekat (RD)
21 LOW VISION Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Low Vision

22 BUTA WARNA Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Buta Warna
23 KACAMATA Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengenakan kacamata untuk membantu ketajaman penglihatan
24 - 26 TELINGA ATAU PENDENGARAN

24 INFEKSI Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan mengalami Infeksi Telinga
25 SERUMEN Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan terdapat Serumen atau kotoran telinga
26 GANGGUAN PENDENGARAN Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mengalami gangguan tajam pendengaran

27 PERILAKU BERESIKO Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan Mempunyai satu/lebih risiko yang berhubungan dengan gaya hidup

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
28 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan Mempunyai satu/lebih risiko Gangguan Kesehatan Reproduksi
GANGGUAN KESEHATAN REPRODUKSI (gangguan pubertas, gangguan menstruasi atau risiko IMS)
29 - 33 GANGGUAN KESEHATAN EMOSIONAL

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
29 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki gejala emosional (E) dengan nilai Borderline atau
GEJALA EMOSIONAL (E) Abnormal

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
30 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki masalah perilaku (U) dengan nilai Borderline atau
MASALAH PERILAKU (C) Abnormal

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
31 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki skor Hiperaktifitas (H) dengan nilai Borderline atau
HIPERAKTIFITAS (H) Abnormal

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
32 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki masalah teman sebaya (P) dengan nilai Borderline atau
MASALAH TEMAN SEBAYA (P) Abnormal

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat di laksanakan penjaringan
33 kesehatan atau pemeriksaan berkala di temukan memiliki masalah prososial (Pr) dengan nilai Borderline atau
PROSOSIAL (Pr) Abnormal
34 - 37 MODALITAS BELAJAR
34 AUDIO Diisi dengan jumlah jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar
Audio optimal
35 VISUAL Diisi dengan jumlah jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar
Visual optimal
36 KINESTETIK Diisi dengan jumlah jumlah anak usia sekolah dan remaja di sekolah/diluar sekolah yang memiliki modalitas belajar
Kinestetik optimal

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
37 PENGGUNAAN ALAT BANTU dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala menggunakan alat bantu penglihatan, pendengaran,
kurk, kursi roda, atau tangan, kaki, mata protesa
38 - 40 KEBUGARAN JASMANI

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
38 BAIK dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mempunyai kebugaan jasmani baik (cukup
baik/baik sekali)

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
39 KURANG dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala ditemukan mempunyai kebugaan jasmani kurang
(kurang/kurang sekali)

Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja dengan disabilitas di satu sekolah/luar sekolah yang pada saat
40 DIRUJUK dilaksanakan penjaringan kesehatan atau pemeriksaan berkala yang dilakukan rujukan ke Puskesmas/RS/Fasyankes
untuk pemeriksaan lebih lanjut
41 Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja yang telah dilakukan imunisasi DT1, Td1, Td2/status imunisasi BIAS
IMUNISASI lengkap
42 Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja perempuan satu sekolah yang diberikan tablet tambah darah (TTD)
PEMBERIAN TTD sesuai standar
43 PEMBERIAN OBAT CACING Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja satu sekolah yang diberikan obat cacing
44 Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja satu sekolah yang diberikan komunikasi, Informasi dan Edukasi
KIE (KIE) mengenai kesehatan anak usia sekolah / remaja
45 JUMLAH PESERTA DIDIK MEMILIKI BUKU Diisi dengan jumlah anak usia sekolah dan remaja di satu sekolah yang pada saat Penjaringan Kesehatan atau
RAPOR KESEHATANKU Pemeriksaan Berkala membawa buku rapor kesehatanku
Diisi dengan keterangan Strata UKS sekolah tersebut
M : Minimal
46 STRATA UKS S : Standar
O : Optimal
P : Paripurna
REGISTER KEGIATAN KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
NAMA SEKOLAH/MADRASAH : SD NEGERI 14 FENALEISELA TAHUN : 2020
KELAS :

Hasil Penjaringan Kesehatan dan Pemeriksaan Berkala

Penilaian Status Gizi Kebersihan Diri Gigi dan Mulut Mata / Penglihatan Telinga / Pendengaran

Kebugaran Jasmani

Kaepemilikan Buku
Jenis Disabilitas

Perilaku Beresiko

Penggunaan Alat

Rapot kesehatan
Dugaan Kelainan
Gangguan Mental Emosional Modalitas Belajar Tindak Lanjut

Dugaan Masalah

Pemberian Obat
Jns Klm (L/P)

Tinggi Bdn (cm)

Pemberian TTD
Tekanan Darah

Gangguan Kes.

Dominasi Otak
Berat Bdn (kg)
Gigi dan Gusi

TB/U (Stunting)

Resiko Anemia

Reproduksi
Rongga Mulut

Pendengaran
Imunisasi

Buta Warna
Penglihatan
(mmHg)

(SMP/SMA)
Jantung

Status Gizi
No Nama

Gangguan

Gangguan

Cacing
Serumen

Pemantauan
Paru

Batu
Rambut

Guru / Ortu

Puskesmas
Infeksi

Infeksi

Kinestetik
Kuku

Masalah
Kulit

Lainya
Karies

Rujuk
E C H P Pr Audio Visual

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43

1
2

3
4
5
6

7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18

19
20
21
22

23
24
25

26
27
28
29
30
dst
Total L Netra N T T L: KS: TS T S S S S T T T N T T T T T T N N N N N T T T Oki T BS T T T1 T T
P Rungu Hipo Y Y TL: K: S Y TS TS TS TS Y Y Y KR Y OM Y Y Y Y B B B B B Y Y Y Oka Y B Y Y T2 Y Y
Rungu
Wicara Hiper N: LV OE AB AB AB AB AB Kika S T3
Grahita G: B K T4
Daksa O: KM KS
Autisme
Ganda

ADHD

Waegrahi, 22 Desember 2020

Pengelola Program Kesehatan Anak Sekolah dan Remaja

( Erlina Murty Teapon, S.KM)

NIP. 19910104 201903 2 006
 PETUNJUK PENGISIAN REKAPITULASI HASIL SKRINING
KESEHATAN ANAK USIA SEKOLAH DI SEKOLAH
Nama Sekolah/Madrasah : Diisi Dengan Nama Sekolah/Madrasah
Kelas : Diisi Dengan Tingkatan Kelas Yang Dilaksanan Skrining Kesehatan
Tahun Ajaran : Diisi Dengan Tahun Ajaran berlangsung Saat Dilakukan Skrining Kesehatan

No Kolom Keterangan Kolom Petunjuk Pengisian

1 Nomor
2 Nama
3 Jenis Kelamin (L/P)
4 Jenis Disabilitas
5 Tinggi Badan (cm)
6 Berat Badan (kg)
7 Tekanan Darah (mmHg)
Cukup Jelas
Diisi dengan nama anak usia sekolah dan remaja
L : Laki-laki, P : Perempuan
Diisi dengan anak usia sekolah dan rmeja dengan disabilitas yang dimiliki seperti : Netra,
Rungu, Rungu Wicara, Grahita, Daksa, Autisme, Ganda dan Anak Dengan Gangguan
Pemusatan perhatian (ADHD), dll
Tinggi badan diisi dengan satuan ukur centimeter (cm)
Berat badan diisi dengan satuan ukur kilogram (kg)
Tekanan darah diukur dalam satuan ukur mmHg
> Diisi N (Normal) :
jika Sistolik : 100 - 139 mmHg/Diastolik: 60 - 89 mmHg
> Diisi Hipo (Hipotensi) :
jika Sistolik : <100 mmHg/Diastolik: <60 mmHg
> Diisi Hiper (Hipertensi):
jika Sistolik : >139 mmHg/Diastolik : >89 mmHg

Diisi T : Jika diduga tidak ada kelainan jantung

8 Dugaan Kelainan Jantung
Diisi Y : Jika diduga ada kelainan jantung
Diisi T : Jika tidak ada kelaianan
9 Dugaan Masalah Paru
Diisi Y : Jika diduga ada kelainan Paru
Diisi L : Jika anak usia sekolah dan remaja telah diimunisasi DT1, Td 1 dan Td 2 status imunisasi
BIAS lengkap
10 Imunisasi
Diisi TL : Jika anak usia sekolah dan remaja belum mendapat salah satu / lebih imunisasi DT1,
Td1, Td2 / Status imunisasi BIAS tidak lengkap
Penilaian Status Gizi
Diisi SK (Sangat Kurus) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada <-3 SD
Diisi K (Kurus) : Jika IMT berdasarkan umur terletak pada -3 SD s/d -2 SD
11 IMT
Diisi G (Gemuk) : jika IMT berdasarkan umur terletak pada 2 SD s/d 3 SD
Diisi OB (Obesitas) : jika IMT Berdasarkan umur terletak pada >2 SD
Diisi Y apabila Tinggi badan per umur (TB/U) <-2 SD
12 TB/U (Stunting)
Diisi T apabila Tinggi badan per Umur (TB/U) >-2 SD
Diisi Y Jika didapatkan tanda-tanda klinis resiko anemia gizi besi
13 Resiko Anemia Gizi Besi
Diisi T jika tidak didapatkan Tanda-tanda Klinis Risiko anemia gizi besi
Kebersihan Diri
Diisi S : bila didapatkan rambut sehat
14 Rambut
Diisi TS : bila didapatkan rambut tidak sehat
Diisi S : bila didapatkan kulit sehat
15 Kulit
Diisi TS : bila didapatkan kulit tidak sehat
Diisi S : bila didapatkan kuku sehat
16 Kuku
Diisi TS : bila didapatkan kuku tidak sehat
Rongga Mulut, Gigi dan Gusi

Diisi S : jika tidak didapatkan kandidiasis, guam/oral trush, kelainana pada rongga mulut,
sariawan , lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainya pada rongga mulut
17 Rongga Mulut
Diisi TS : jika didapatkan kandidiasis, guam/oral trush, kelainana pada rongga mulut,
sariawan , lidah kotor berselaput sukar dilepas, atau lesi lainya pada rongga mulut

Diisi T : apabila tidak ada karies gigi anak usia sekolah dan remaja
18 Gigi dan Gusi (Karies)
Diisi Y : apabila didapatkan karies gigi anak usia sekolah dan remaja
Diisi T : apabila tidak ditemukan masalah lainya pada gigi dan gusi
19 Masalah Lainya
Diisi Y : apabila ditemukan masalah lainya pada gigi dan gusi, seperti gusi bengkak karang gigi,
plak gigi, susunan gigi tidak teratur
Mata
Diisi T : jika tidak ada infeksi (radang)
20
Infeksi Diisi Y : jika ada infeksi (radang)
Diisi N (Normal) : jika visus normal (6/6)
Diisi KR jika anak usia sekolah dan remaja mengalami Kelainan Refraksi
Diisi LV jika anak usia sekolah dan remaja mengalami Low Vision
21 Gangguan Penglihatan
Diisi B jika anak usia sekolah dan remaja mengalami kebutaan
Diisi KM jika anak usia sekolah dan remaja menggunakan kacamata (tambahkan keterangan RJ
(Rabun Jauh)/RD (Rabun Dekat)
Diisi T : jika tidak buta warna
22 Buta Warna
Diisi Y : jika buta warna
Telinga
Diisi T : jika tidak ditemukan infeksi
23 Infeksi Diisi OM (Otitis Media) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga tengah
Diisi OE (Otitis Eksterna) : jika dijumpai tanda-tanda infeksi telinga luar
Diisi T : jika tidak dijumpai kotoran (cair/lunak/liat/keras) pada kedua telinga
24 Serumen (Kotoran Telinga)
Diisi Y : jika dijumpai kotoran pada salah satu atau kedua telinga (cair/lunak/liat/keras)
25 Tajam Pendengaran Diisi T : jika didapatkan rinne positif atau tidak ada lateralisasi pada salah satu sisi telinga
Diisi Y : jika didapatkan rinne negatif atau ada literalisasi pada salah satu sisi telinga
Kesehatan Reproduksi
Disii T : jika tidak ditemukan resiko terkait dengan gaya hidup (pola sarapan, jajan, tidak
ditemukan risiko merokok atau minum-minuman beralkohol)
26 Perilaku Beresiko
Disii Y : jika ditemukan resiko terkait dengan gaya hidup (tidak sarapan teratur , sering jajan
tidak sehat atau ditemukan risiko merokok atau minum-minuman beralkohol)

Diisi T : jika tidak ada masalah terkait pubertas, gangguan menstruasi, atau tidak didapatkan
resiko IMS
27 Gangguan Kesehatan reproduksi
Diisi Y : jika didapatkan masalah terkait pubertas, gangguan menstruasi, atau ditemukan
resiko IMS
Kesehatan Mental

Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Gangguan Emosional normal
28 Gejala Emosional (E)
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Gangguan Emosional borderline

Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Gangguan Emosional abnormal

Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Masalah Perilaku normal
29 Masalah Perilaku (C)
Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Masalah Perilaku borderline

Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Masalah Perilaku abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Hiperaktifitas normal

30 Hiperaktif (H) Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Hiperaktifitas borderline

Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Hiperaktifitas abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Masalah Teman Sebaya normal

31 Masalah Teman Sebaya (P) Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Masalah Teman Sebaya
borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Masalah Teman Sebaya
abnormal
Diisi N : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Prososial Normal
32 Prososial (Pr) Diisi B : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Prososial borderline
Diisi AB : jika anak usia sekolah dan remaja mendapatakan skor Prososial abnormal
Inteligensia Kesehatan

Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki modalitas belajar audio belum optimal
33 Audio
Diisi Y : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki modalitas belajar audio optimal/ cukup
optimal

Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki modalitas belajar visual belum optimal
34 Visual
Diisi Y : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki modalitas belajar visual optimal/ cukup
optimal

Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki modalitas belajar Kinestetik belum optimal
35 Kinestetik
Diisi Y : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki modalitas belajar Kinestetik optimal /
cukup optimal
Diisi Oki : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki Dominasi Otak Kiri
36 Dominasi Otak Diisi Oka : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki Dominasi Otak Kanan
Diisi KIKA : jika anak usia sekolah dan remaja memiliki Dominasi Otak Kiri dan Kanan
Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja tidak menggunakan alat bantu
37 Penggunaan Alat Bantu
Diisi Y : jika anak usia sekolah dan remaja menggunakan alat bantu
Diisi BS : jika nilai tes kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja berdasarkan umur dan
jenis kelamin : Baik Sekali
Diisi B : jika nilai tes kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja berdasarkan umur dan
jenis kelamin : Baik
38 Kebugaran Jasmani Diisi C : jika nilai tes kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja berdasarkan umur dan
jenis kelamin : Cukup
Diisi K : jika nilai tes kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja berdasarkan umur dan
jenis kelamin : Kurang
Diisi KS : jika nilai tes kebugaran jasmani anak usia sekolah dan remaja berdasarkan umur dan
jenis kelamin : Kurang Sekali
39 Pemantauan Guru / Orang Tua Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan juga
memerlukan pemantauan dari guru dan orang tua
40 Dirujuk Apabila tindak lanjut dari masalah kesehatan yang ditemukan dari penjaringan kesehatan
adalah dirujuk ke puskesmas/RS/Fasyankes lainya
Diisi dengan jumlah tablet tambah darah (TTD) yang diberikan pada anak usia sekolah dan
remaja perempuan di satu sekolah (TTD)
41 Pemberian TTD
T= Triwulan
Triwulan 1: ..../ Triwulan 2: ...../ Triwulan 3: ...../ Triwulan 4: ......
Pemberian Obat Cacing (*pada Diisi Y : jika anak usia sekolah diberikan obat cacing
42
daerah tertentu) Diisi T : jika anak usia sekolah tidak diberikan obat cacing
Diisi Y : jika anak usia sekolah dan remaja pada saat penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala membawa buku rapor kesehatan
Kepemilikan Buku Rapor
43
Kesehatanku
Diisi T : jika anak usia sekolah dan remaja pada saat penjaringan kesehatan dan pemeriksaan
berkala tidak membawa buku rapor kesehatan/ tidak memiliki buku rapor kesehatan
 Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan Pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
Usia 6 - 10 Tahun

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda sebagaimana yang terjadi pada diri anak sekolah dan remaja anda
selama enam bulan terakhir (semua harus dijawab!!)
Skor
No Pertanyaan Kode* Skor Anak
Tidak Agak
Benar
Benar Benar
1 Dapat memperdulikan perasaan orang lain Pr 1 0 1 2
2 Gelisah, terlalu aktif, tidak dapat diam untuk waktu lama H1 0 1 2
3 Sering mengeluh sakit kepala, sakit perut atau sakit - sakit lainya E1 0 1 2

4 Kalau mempunyai mainan, kesenangan, atau pensil, anak bersedia berbagi Pr 2 0 1 2

dengan anak-anak lain
5 Sering sulit mengendalikan kemarahan C1 0 1 2
6 Cenderung menyendiri, lebih suka bermain seorang diri P1 0 1 2

7 Umumnya bertingkah laku baik, biasanya melakuan apa yang disuruh oleh C2 2 1 0
orang dewasa
8 Banyak kekhawatiran atau sering tampak khawatir E2 0 1 2
9 Suka menolong jika seseorang terluka, kecewa atau merasa sakit Pr 3 0 1 2
10 Terus menerus bergerak dengan resah atau menggeliat-geliat H2 0 1 2
11 mempunyai satu atau lebih teman baik P2 2 1 0

12 C3 0 1 2
Sering berkelahi dengan anak-anak lain atau mengintimidasi mereka
13 Sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2
14 Pada umumnya disukai oleh anak-anak lain P3 2 1 0
15 Mudah teralih perhatianya, tidak dapat berkonsentrasi H3 0 1 2

16 Gugup atau sulit berpisah dengan orang tua/ pengasuhnya pada situasi E4 0 1 2
baru, mudah kehilangan rasa percaya diri
17 Bersikap baik terhadap anak-anak yang lebih mudah Pr 4 0 1 2
18 Sering berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2

19 P4 0 1 2
Diganggu, di permainkan, di itimidasi atau diancap oleh anak-anak lain
20 Sering menawarkan diri untuk membantu orang lain (orang tua, guru, anak- Pr 5 0 1 2
anak lain)
21 Sebelum melakukan sesuatu ia berfikir dahulu tentang akibatnya H4 2 1 0
22 mencuri dari rumah, sekolah atau tempat lain C5 0 1 2

23 Lebih mudah berteman dengan orang dewasa dari pada dengan anak-anak P5 0 1 2
lain
24 Banyak yang ditakuti, mudah menjadi takut E5 0 1 2

25 Memiliki perhatian yang baik terhadap apapun, mampu menyelesaikan H5 2 1 0

tugas atau pekerjaan rumah sampai selesai
 Kuesioner Kekuatan dan Kesulitan Pada Anak
Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ)
Usia 11 - 18 Tahun

Untuk setiap pernyataan, lingkari pada kotak kolom sesuai dengan pilihan anda sebagaimana yang terjadi pada diri anak sekolah dan remaja anda selama
enam bulan terakhir (semua harus dijawab!!)
Skor
No Pertanyaan Kode* Skor Anak
Tidak Benar Agak Benar Benar

1 Saya berusaha baik kepada orang lain. Saya peduli dengan perasaan mereka Pr 1 0 1 2

2 Saya gelisah, saya tidak bisa diam untuk waktu lama H1 0 1 2

3 Saya sering sakit kepala, sakit perut atau macam-macam lain E1 0 1 2

4 Kalau saya memiliki mainan CD atau makanan saya biasanya berbagi dengan Pr 2 0 1 2
orang lain

Saya menjadi sangat marah dan sering tidak bisa mengendalikan kemarahan
5 C1 0 1 2
saya

Saya lebih suka sendirian dari pada bersama dengan orang-orang yang
6 P1 0 1 2
seumuran saya

7 Saya biasanya melakukan apa yang di perintah oleh orang lain C2 2 1 0

8 Saya berhak merasa cemas atau khawatir terhadap apapun E2 0 1 2

9 Saya selalu siap menolong jika ada orang terluka, kecewa atau merasa sakit Pr 3 0 1 2

Bila sedang gelisah atau cemas badan saya sering bergerak-gerak tanpa saya
10 H2 0 1 2
sadari

11 Saya mempunyai satu teman baik atau lebih P2 2 1 0

saya sering bertengkar dengan orang lain. Saya dapat memaksa orang lain
12 C3 0 1 2
melakukan apa yang saya inginkan

13 Saya sering merasa tidak bahagia, sedih atau menangis E3 0 1 2

14 Orang lain seumuran saya pada umumnya menyukai saya P3 2 1 0

Perhatian saya mudah teralihkan. Saya sulit memusatkan perhatian pada

15 H3 0 1 2
apapun

16 Saya merasa gugup dalam situasi baru. Saya mudah kehilangan rasa percaya E4 0 1 2
diri

17 Saya bersikap baik pada anak-anak yang lebih muda dari saya Pr 4 0 1 2

18 Saya sering dituduh berbohong atau berbuat curang C4 0 1 2

19 Saya sering diganggu atau dipermainkan oleh anak-anak atau remaja lainya P4 0 1 2

Saya sering menawarkan diri untuk membantu oranglain, orang tua, guru
20 Pr 5 0 1 2
atau anak-anak

21 Sebelum melakukan sesuatu saya berfikir terlebih dahulu tentang akibatnya H4 2 1 0

22 Saya mengambil barang yang bukan milik saya dari rumah, sekolah atau dari C5 0 1 2
mana saja

23 Saya lebih mudah berteman dengan orang dewasa daripada dengan orang P5 0 1 2
seumuran saya

24 Banyak yang saya takuti. Saya mudah menjadi takut E5 0 1 2

Saya menyelesaikan pekerjaan yang sedang saya lakukan. Saya mempunyai

25 H5 2 1 0
perhatian yang baik terhadap apapun
 PENILAIAN KESEHATAN MENTAL EMOSIONAL
PELAKSANA

Jenis Penilaian Cara Penilaian Ortu/ Kesimpulan Hasil Tindak Lanjut

Dokcil/ Kader Pengasuh dan Nakes
Guru
1 2 3 4 5 6 7

Penilaian Kekuatan dan Kesulitan
pada anak usia sekolah dan
remaja dengan kuesioner SDQ
anak dan remaja
Untuk anak SD kelas 1 sd 4 memakai
quesioner SDQ anak (6-10 tahun) yang
dapat diisi oleh guru dan atau orang
tua/pengasuh.
Untuk anak SD kelas 5 dan 6,
siswa SMP dan siswa SMU/SMK
mengisi SDQ remaja(11-18 tahun) yang
diisi oleh siswa sendiri (menilai diri
sendiri) dan didampingi guru terhadap
peserta didik yang dianggap
bermasalah
√ √ Kesimpulan dalam menentukan skor SDQ pada Konseling oleh guru BK, Konseling oleh
anak (6-10 tahun) dan remaja (11-18 tahun) teman sebaya (peer group konselor).
dapat dilihat pada lampiran skoring dan Memberikan pelatihan keterampilan sosial
penilaian/kesimpulan SDQ . (life skill), untuk anak SD dengan buku
bacaan : "Aku dan Keluargaku", "Aku dan
Total Skor Kesulitan = Skor E + C + H + Teman-temanku", "Mengenal dan
P Menhadapi Emosi". Sedang untuk SMP dan
SMU melalui buku Keterampilan Sosial
Usia 4-10 Tahun : Normal : dalam. Meningkatkan Kesehatan Jiwa
0-3 Borderline : 14-16 Remaja Memberikan pemahaman
Abnormal : 17-40 kepada guru pengajar dan teman-teman
. siswa. Lakukan konseling kepada
Usia 11-18 Tahun : orang tua untuk memberikan pemahaman
Normal : 0-15 kepada orang tua terhadap permasalahan
Borderline : 16-19 anaknya, dan turut membantu pemulihan
Abnormal : 20-40 kondisi mental anak. Lakukan
konseling pada anak usia sekolah dan
remaja yang sudah berusia 10-18 tahun agar
mampu meningkatkan harga dirinya dan
kemampuan sosialnya.
Lakukan evaluasi setelah 3 bulan, bila
tidak ada perubahan rujuk ke rumah sakit
yang memiliki fasilitas kesehatan jiwa /
tumbuh kembang anak.

v
 KUESIONER PENJARINGAN KESEHATAN INTELEGENSIA

JAWABAN
NO PERTANYAAN JENIS
Kadang
Tidak Pernah Selalu
kadang
A. MODALITAS BELAJAR
1 Suka mengingat sesuatu dengan membanyagkanya V 1 2 3
Memahami sesuatu dengan melihat grafik/bagan/skema atau
2 V 1 2 3
membaca tulisan
3 Memahami sesuatu dari mendengar/ petunjuk lisan A 1 2 3
4 Mudah mengikuti instruksi tertulis V 1 2 3
Bisa mengerjakan grafik, bagan/skema dan poster dengan
5 V 1 2 3
baik
6 Senang melakukan tugas dengan didikte A 1 2 3
Saya dapat menyusun bongkar pasang gambar (puzzles)
7 K 1 2 3
dengan baik
8 Senang membaca V 1 2 3
9 Mudah memahami penjelasan dengan alat peraga V 1 2 3

10 Suka mencatat dan membuat daftar apa yang ingin saya ingat K 1 2 3

11 Mudah mengikuti petunjuk di peta V 1 2 3

12 Suka mengikuti petunjuk lisan A 1 2 3
Suka memdengar seseorang berbicara dalam mendapatkan
13 A 1 2 3
informasi

14 Membutuhkan penjelasan tentang suatu diagram atau peta A 1 2 3

15 Senang berdiskusi membicarakan suatu hal A 1 2 3

16 Suka mendengarkan irama musik atau mempelajari sesuatu A 1 2 3

17 Suka mendengarkan musik A 1 2 3

Suka melakukan gerakan-gerakan untuk mengingat sesuatu

18 K 1 2 3
(mengetuk-ngetuk pena, menggoyang- goyang tungkai)

Suka bekerja dengan tangan saya dalam membuat atau

19 K 1 2 3
memperbaiki sesuatu
20 Suka berdiri atau berjalan-jalan saat belajar K 1 2 3
21 Suka menggunakan gerakan tangan saat berbicara K 1 2 3
22 Terampil berolahraga K 1 2 3
Suka melihat gerakan tubuh seseorang untuk memahami
23 V 1 2 3
maksud pikiranya
Harus melakukan apa yang telah dipelajari agar mudah
24 K 1 2 3
dipahami

Interpretasi :
Skor Modalitas Tipe Belajar Visual :……….. = Belum Optimal / Cukup Optimal / Optimal
Skor Modalitas Tipe Belajar Auditori :……….. = Belum Optimal / Cukup Optimal / Optimal
Skor Modalitas Tipe Belajar Kinestetik :……….. = Belum Optimal / Cukup Optimal / Optimal
B. DOMINASI OTAK YA TIDAK

1 Suka bergerak dan banyak beraktifitas ?

2 Kesulitan dalam mewarnai gambar dan menulis ?
3 Sangat peka terhadap kritikan ?
4 Terampil dalam menyusun mainan (building toys), misalnya LEGO,
balok susun ?
5 Terampil dalam menyusun puzzles dan mazes?
Bila dibacakan sebuah buku kepada kamu sebanyak 2 atau 3 kali,
6 dapatkah kamu mengisi kata yang hilang dengan ingatan yang
sangat baik?

Sangat penting untuk menyukai guru di sekolah agar dapat

7 mengerjakan pekerjaan dengan baik didalam kelas?
8 Mudah beralih perhatianya atau sering melamun?
9 Tidak dapat menyelesaikan tugas secara konsisten ?
10 Cenderung berbuat dulu baru berfikir?
11 Harus memotong label baju sebelum digunakan?
12 Hanya mau memakai baju yang lembut dan nyaman ?
Sangat menikmati saat olahraga, berada dipesta yang ramai, dan
13 berekreasi di taman hiburan?
14 Cenderung pemalu?

15 Harus selalu diingatkan untuk mengerjakan sesuatu pekerjaan ?

16 Senang bersaing dan tidak mau kalah?
17 Memiliki rasa humor yang baik?
Mempunyai kemampuan diatas rata-rata untuk mengerti dan
18 menciptakan permainan kata?

19 Apakah selalu ingin sempurna dalam mencoba sesuatu yang baru ?

Mampukah mengingat kembali saat liburan atau kejadian pada 1
20 atau 2 tahun yang lalu, secara gambalang detailnya?
Skor ya = 1
Skor tidak = 0
REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PENJARINGAN ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN BURU TAHUN 2020

NO PUSKESMAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA

JUMLAH SASARAN YANG DIJARING
L P L+P L P L+P