REGISTER MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

ALAMAT K L A S I F I KA S I

JENIS KELAMIN

KUNJUNGAN
BATUK/ SUKAR
DIARE DEMAM MASALAH TELINGA STATUS GIZI ANEMIA

TANDA BAHAYA UMUM

BERNAFAS

UMUM/ BPJS
TGL.

SANGAT KRS/ EDEMA

SOLOKPANDAN

INFEKSI TELINGA AKUT

PAMOYANAN
SUHU (0C)
TANPA

SAWAHGEDE

TDK ADA INF TLNGA

PERSISTEN BERAT
UMUR
NAMA BAYI/ NAMA DEHIDRASI MALARIA CAMPAK DENGUE

LUAR WIL.

ANEMIA BERAT
INFEKSI TELINGA
BB RESIKO

TDK ANEMIA
SAYANG
N0.REG

MASTOIDITIS
MALARIA

PERSISTEN
DISENTRY
BALITA AYAH/IBU

NORMAL
(KG)

ANEMIA
KURUS
KRONIS
PB P BP

MALARIA

DMBDBD
CAMPAK
DMBM

MDBD
CDKM
DB DS/

PBDD

PBDD

CDKB
DBM

DBD
NO. L/P B/L R TD

Ket. PB : Pneumonia Berat P : Pneumonia BP : Batuk Bukan Pneumonia CDKM : Campak Dengan Komplikasi mata dan atau Mulut
DB : Dehidrasi Berat DS/R : Dehidarasi Sedang/ Ringan TD : Tanpa Dehidrasi CDKB : Campak Dengan Komplikasi Berat
PBDD : Penyakit Berat dengan Demam DMDM : Demam Mungkin Bukan Malaria DBM : Deman Bukan Malaria
 NO.
TGL.
N0.REG NAMA BAYI/ BALITA

UMUR
NAMA AYAH/IBU

JENIS KELAMIN
L/P
BB
(KG)

SUHU (0C)

KUNJUNGAN
B/L

UMUM/ BPJS

SAYANG

SOLOKPANDAN

PAMOYANAN
ALAMAT

SAWAHGEDE

LUAR WIL.

PNY. SANGAT
BERAT/ INF. BATERI
BRT
REGISTER MANAJEMEN TERPADU BAYI MUDA (MTBM)

INF. BAKTERI LOKAL

BAKTERI

MUNGKIN BUKAN
KEMUNGKINAN
PENY. BERAT/ INF.

INF.

DIARE DEHIDRASI
BERAT

DIARE DEHIDRASI
RINGAN/ SEDANG
DIARE

DIARE TANPA
DEHIDRASI
KLASIFIKASI

IKTERUS BERAT

IKTERUS
IKTERUS

TIDAK ADA IKTERUS

BB RENDAH/
MASALAH
PEMBERIAN ASI

BBTR& TIDAK ADA

BB MENURUT

MPASI
PEMBERIAN ASI
UMUR/ MASALAH
 NO
TGL

REG AYAH
NO. NAMA ANAK NAMA

SAYANG
SOLOKPANDAN
PAMOYANAN
SAWAHGEDE
ALAMAT

LUAR WIL.
LAHIR
TANGGAL

UMUR ANAK

KELUAHAN UTAMA
NESIS
ANAM

MASALAH TUMBANG
BB

GIZI BAIK
GIZI KURANG
GIZI BURUK
PB/TB

GIZI LEBIH
RUJUK
NORMAL
MIKROSEPAL
MAKROSEFAL
KEPALA
LINGKAR

ATAS/UMUR

RUJUK
SESUAI
GERAK KASAR
GERAK HALUS
BAHASA
SOS. KMANDIRIAN
MERAGUKAN

RUJUK
GERAK KASAR
GERAK HALUS
BAHASA
PERKEMBANGAN ANAK

SOS. KMANDIRIAN
PENYIMPANGAN
PEMERIKSAAN RUTIN SESUAI JADWAL

RUJUK
NORMAL
CURIGA ADA
GANGGUAN
DAYA
LIHAT

RUJUK
NORMAL
CURIGA ADA GANGGUAN
REGISTER STIMULASI, DETEKSI DAN INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK (SDIDTK)

DAYA
DENGAR

RUJUK
NORMAL
CURIGA ADA GANGGUAN
MENTAL
EMOSIONAL

RUJUK
RISTI
RIS. RNDAH
GANGGUAN LAIN
AUTIS

BATAS NORMAL
RUJUK
KEMUNGKINAN GPPH
BUKAN GPPH
GPPH
PEMERIKSAAN ATAS INDIKASI

RUJUK
TINDAKAN
INTERVENSI