BULAN :
Status Penerimaan Indikator
KONSELING GIZI
PERSALINAN
PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN
KEPEMILIKAN
KEPEMILIKAN
KUNJUNGAN
KEHAMILAN
KESEHATAN
NO. Registes NAMA IBU Status Lahir
(KELAS IH)
JAMINAN
DAPAT &
JAMBAN
RUMAH
KIA Kehamilan (tgl/bln/thn)
NIFAS
USIA TANGGAL
KEHAMILAN MELAHIRKAN
(bulan) (tgl/bln/thn