Anda di halaman 1dari 3

PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN :
Status Penerimaan Indikator

Hari USIA KEHAMILAN DAN


No Perkiraan

AKSES AIR BERSH


KONSUMSI PIL FE

KONSELING GIZI
PERSALINAN

PEMERIKSAAN

PEMERIKSAAN

KEPEMILIKAN

KEPEMILIKAN
KUNJUNGAN
KEHAMILAN

KESEHATAN
NO. Registes NAMA IBU Status Lahir

(KELAS IH)

JAMINAN
DAPAT &

JAMBAN
RUMAH
KIA Kehamilan (tgl/bln/thn)

NIFAS
USIA TANGGAL
KEHAMILAN MELAHIRKAN
(bulan) (tgl/bln/thn

Anda mungkin juga menyukai