LAPORAN KONVERGENSI STUNTING

KABUPATEN : SIKKA
KECAMATAN : ALOK
DESA : SAMPARONG
NAMA DESA/KEC : DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : BULAN : JANUARI 2023
: BULAN : FEBRUARI 2023
: BULAN : MARET 2023
TAHUN : 2023
Kuartal : KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret)
Kuartal Ke …. : Kuartal I
 FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH ANAK ANAK RUMAH TANGGA RUMAH TANGGA IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN TIDAK MEMILIKI TIDAK TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI HAMIL BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN RENTAN ** RESTI *** KURANG BURUK BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
MINUM KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN

106 0 2 32 0 0 0 9 2 27 12

KETERSEDIAAN LAYANAN

KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN
APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIKSAA PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN PENIMBANGAN PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
N IBU HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
1 PUSKESDES - - - - - - - -
2 PUSTU Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya
3 POSYANDU MELATI - - - Ya Ya Ya - -
4 POSYANDU MAWAR - - - Ya Ya Ya - -
5 POSYANDU ANGGREK - - - Ya Ya Ya - -
6 PAUD WATUMANDI - - - - - - - -
 DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : JANUARI 2023

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan

Status

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Kehamilan
No Nama Ibu Lahir

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan

Air Bersih
RISTI)

(Bulan)

IH)
Fe
a c d e f g h i j K l m n 0
1 009 Wiwin Normal 20/02/2023 7-9 - Y Y TS Y - Y Y Y
2 011 Erni Normal 30/02/2023 7-9 - Y Y TS Y - Y Y Y
3 012 Sulastri Jaya Normal 07/03/2023 7-9 - Y Y TS Y - Y Y Y
4 016 Rosminda Normal 19/01/2023 Ibu Bersalin 20/01/2023 TS TS Y TS TS Y Y Y
5 014 Siti Hajar Normal 20/06/2023 4-6 - Y Y TS Y - Y Y Y
6 015 Masna Normal 04/06/2022 4-6 - Y Y TS Y - Y Y Y
7 017 Nurliati KEK 10/06/2023 4-6 - Y Y TS Y Y Y Y T
8 018 Wayuyun Normal 21/07/2023 0-3 - Y Y TS Y - Y Y Y
9 019 Faojia Normal 25/06/2023 0-3 - Y Y TS Y - Y Y Y
10 020 Sartika Normal 22/06/2023 4-6 - Y Y TS Y - Y T Y
11 021 Wajahuni Normal 14/07/2023 0-3 - Y Y TS Y - Y Y Y
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : FEBRUARI 2023

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Hari Perkiraan

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
No Register Kehamilan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Lahir
(KIA) (KEK/

(Tgl/Bln/Thn)
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
RISTI)

Kehamilan

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 0001 Harni Norrmal 22/07/2023 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y T
2 0013 Halija KEK 01/09/2023 0-3 - Y Y TS Y Y Y T Y
3 0003 Intan Normal 8/10/2023 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y Y
4 009 Wiwin Normal 20/02/2023 Ibu Bersalin 01/02/2023 TS TS Y Y TS Y Y Y
5 011 Erni Normal 30/02/2023 Ibu Bersalin 27/02/2023 TS TS Y Y TS Y Y Y
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : MARET 2023

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Indikator

Usia Kehamilan (Bulan)

Status

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Jamban
Hari Perkiraan

Tanggal Melahirkan

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir

(Tgl/Bln/Thn)
(KIA) (KEK/

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan
RISTI)

Bersih
IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
1 004 Muidah Norrmal - 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y Y
2 005 Nurlim Normal - 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y Y
3 012 Sulastri jaya Normal - Ibu Bersalin 19/03/2023 TS TS Y TS TS Y Y Y
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret)
Tingkat Konvergensi Indikator
No Register (KIA)

Usia Kehamilan dan

Persalinan Status Penerimaan Indikator

Jumlah Seharusnya
Status

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Konseling Gizi
No Nama Ibu Kehamilan

Pemeriksaan

Pemeriksaan
Konsumsi Pil

Kepemilikan

Kepemilikan
Melahirkan

Kunjungan
Kehamilan

Kesehatan
(Kelas IH)
(KEK/RISTI)

Akses Air

Diterima
Lengkap
Jaminan
Dapat &
Tanggal
(Bulan)

Jamban
Rumah

Jumlah
Bersih
Nifas
%

Fe
a b c d e f g h i j k l m n o p
1 009 Wiwin Normal Ibu Bersalin 01/02/2023 TS TS Y TS TS Y Y Y 4 4 100%
2 011 Erni Normal Ibu Bersalin 27/02/2023 TS TS Y TS TS Y Y Y 4 4 100%
3 012 Sulastri Jaya Normal Ibu Bersalin 19/03/2023 TS TS Y TS TS Y Y Y 4 4 100%
4 016 Rosminda Normal Ibu Bersalin 20/01/2023 TS TS Y TS TS Y Y Y 4 4 100%
5 014 Siti Hajar Normal 4-6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
6 015 Masna Normal 4-6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
7 017 Nurliati KEK 4-6 - Y Y TS Y Y Y Y T 6 7 86%
8 018 Wayuyun Normal 4-6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
9 019 Faojia Normal 4-6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
10 020 Sartika Normal 4-6 - Y Y TS Y TS Y T Y 5 6 83%
11 021 Wajahuni Normal 4-6 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
12 0001 Harni Norrmal 4-6 - Y Y TS Y TS Y Y T 5 6 83%
13 0013 Halija KEK 0-3 - Y Y TS Y Y Y T Y 6 7 86%
14 0003 Intan Normal 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
15 004 Muidah Norrmal 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
16 005 Nurlim Normal 0-3 - Y Y TS Y TS Y Y Y 6 6 100%
Jumlah Diterima 7 7 4 7 1 11 10 9
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 7 7 4 7 1 11 11 11 9 11 81.82%
% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 91% 82%
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : JANUARI 2023

Umur dan Status

Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
No Register (Normal/B

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uruk/

Akta Lahir
Orang Tua
Kurang/
Hasil

Bersih
Badan

Badan
Dasar
Stunting)

Sehat
Umur (M/K/H
(Bulan) )

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 5/6/2021 Kurang 19 K Y Y Y - Y Y Y T T T Y
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2021 Normal 21 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 23 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
4 Siti Yaasira P 14/05/2021 Normal 20 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Stunting 17 M Y Y Y - Y Y Y T T T TS
6 Iklimah Aulah Muslimah P 10/9/2021 Kurang 16 K Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
7 M.Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 16 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
8 Ashila shezan Vandana P 21/11/2021 Kurang 13 K Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
9 M.Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 14 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
10 Putra Naiyaka L 30/01/2022 Kurang 11 K Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
11 Rayta Ayudia Mahapudja P 2/7/2022 Normal 6 H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
12 M.Faijan Afriadi L 9/4/2022 Kurang 9 K Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
13 Ratri Fania Wulandari P 7/10/2022 Normal 2 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
14 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 17 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
15 Sultan Amir Shawn L 24/03/2021 Normal 22 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
16 M.Ibnu Azril Aditia L 16/03/2021 Stunting 22 M Y Y Y - Y Y Y Y T T Y
17 Khansa Nur Hafijo P 12/10/2021 Kurang 12 K Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
18 Irsyad Ghilman Bahari L 27/05/2021 Normal 20 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
19 M.Langit Al-fikri L 2/10/2021 Normal 15 H Y Y Y - Y Y Y T Y T TS
20 Hatim Alal Habib Arrasyid L 12/6/2022 Normal 6 H Y Y Y - Y Y Y T Y Y TS
 BULAN : JANUARI 2023

Umur dan Status

Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi
No Register (Normal/B

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Nama Anak Anak
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) uruk/

Akta Lahir
Orang Tua
Kurang/
Hasil

Bersih
Badan

Badan
Dasar
Stunting)

Sehat
Umur (M/K/H
(Bulan) )

21 M.Shincu Ataullah L 5/7/2022 Normal 6 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y TS

22 Nadifa iftiha Najiah P 14/08/2022 Normal 5 H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
23 Fhatan Syah Ramadhan L 9/4/2022 Normal 9 H Y Y Y - Y Y Y T Y T TS
24 M.Ahzan Hutbah S L 21/05/2021 Normal 20 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
25 Hanif Ahmad L 6/5/2021 Normal 21 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
26 Jahir Adnan Aroyan L 19/05/2021 Normal 20 H Y Y Y - Y Y Y T T T Y
27 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 26/01/2022 Kurang 11 K Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
28 M. Abqhori Abizar.A L 22/01/2022 Normal 11 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
29 M.Riski Awan L 9/10/2022 Normal 3 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
30 Arrafah Nasfah Nabil L 22/09/2022 Normal 2 H Y TS Y TS TS Y Y Y T T TS
31 M.Afgan Al-Hafis L 22/09/2022 Normal 0 H Y TS Y TS TS Y Y T T T TS
32 Al-Habib L 26/12/2022 Normal 0 H Y TS Y TS TS Y Y Y T T TS
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
BULAN : FEBRUARI 2023
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Status Gizi Anak
No Register Tanggal Lahir Anak

Akta Lahir
No Nama Anak (Normal/Buruk/ Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
Dasar

Sehat
Kurang/ Stunting)

Tua
Umur (Bulan) (M/K/
H)

a b c d f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 5/6/2021 Kurang 20 K Y Y Y - Y Y Y T T T Y
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2021 Normal 22 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
3 Nur Fatiha P 16/02/2021 Normal 24 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
4 Siti Yaasira P 14/05/2021 Normal 21 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
5 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Stunting 18 M Y Y Y - Y Y Y T T T TS
6 Iklimah Aulah Muslimah P 10/9/2021 Normal 17 H Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
7 M.Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 17 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
8 Ashila shezan Vandana P 21/11/2021 Kurang 14 K Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
9 M.Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 15 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
10 Putra Naiyaka L 30/01/2022 Stunting 12 M Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
11 Rayta Ayudia Mahapudja P 2/7/2022 Normal 7 H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
12 M.Faijan Afriadi L 9/4/2022 Kurang 10 K Y Y Y - TS Y Y Y T T TS
13 Ratri Fania Wulandari P 7/10/2022 Normal 3 H Y Y Y TS Y Y Y Y T T TS
14 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 18 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y Y
15 Sultan Amir Shawn L 24/03/2021 Normal 23 H Y Y Y - Y Y Y √ √ T TS
16 M.Ibnu Azril Aditia L 16/03/2021 Normal 23 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
17 Khansa Nur Hafijo L 12/10/2021 Normal 13 H Y Y Y - Y Y Y Y T T Y
18 Irsyad Ghilman Bahari P 27/05/2021 Kurang 21 K Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
19 M.Langit Al-fikri L 2/10/2021 Normal 16 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
20 Hatim Alal Habib Arrasyid L 12/6/2022 Normal 7 H Y Y Y - Y Y Y T Y T TS
21 M.Shincu Ataullah L 5/7/2022 Normal 7 H Y Y Y - Y Y Y T Y Y TS
22 Nadifa iftiha Najiah L 14/08/2022 Normal 6 H Y Y Y - Y Y Y Y Y Y TS
23 Fhatan Syah Ramadhan L 9/4/2022 Normal 10 H Y Y Y - Y Y Y Y T T TS
24 M.Ahzan Hutbah S L 21/05/2021 Normal 21 H Y Y Y - Y T Y T Y T TS
25 Hanif Ahmad L 6/5/2021 Normal 22 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
26 Jahir Adnan Aroyan L 19/05/2021 Normal 21 H Y Y Y - Y Y Y Y Y T Y
 BULAN : FEBRUARI 2023
Umur dan Status Tikar Indikator Layanan

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Berat Badan

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Status Gizi Anak
No Register Tanggal Lahir Anak

Akta Lahir
No Nama Anak (Normal/Buruk/ Hasil
(KIA) (Tgl/Bln/Thn)

Bersih
Dasar

Sehat
Kurang/ Stunting)

Tua
Umur (Bulan) (M/K/
H)

27 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 26/01/2022 Stunting 12 M Y Y Y - Y T Y T T T Y

28 M. Abqhori Abizar.A L 22/01/2022 Normal 12 H Y Y Y - Y Y Y T Y T Y
29 M.Riski Awan L 9/10/2022 Normal 4 H Y Y Y - TS Y Y Y Y T Y
30 Arrafah Nasfah Nabil L 22/09/2022 Normal 3 H Y Y Y TS TS T Y Y T T TS
31 M.Afgan Al-Hafis L 22/09/2022 Normal 1 H Y Y Y TS TS T Y Y T T TS
32 Al-Habib L 26/12/2022 Normal 1 H Y Y Y TS TS T Y T T T TS
33 Salsabila Qorirah Abidah P 01/02/2023 Normal 0 H Y Y Y TS TS T Y Y T T TS
34 Dinda Tri Puspita P 27/02/2023 Normal 0 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
35 Syafiq Nazmi Abdullah L 12/10/2022 Normal 3 H Y Y Y TS TS Y Y Y Y T TS
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK

BULAN : MARET 2023

Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Anak

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/
No (KIA) Nama Anak Anak Buruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Umur

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H
)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 Nasrul Al-Buqhori L 5/6/2021 Normal 21 H Y Y Y Y Y Y Y T T T Y
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 15/04/2021 Normal 23 H Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
3 Siti Yaasira P 14/05/2021 Normal 22 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
4 M. Rizmi Madidi L 21/07/2021 Stunting 19 M Y Y Y Y Y Y T T T TS
5 Iklimah Aulah Muslimah P 10/9/2021 Normal 18 H Y Y Y Y Y Y T Y T Y
6 M.Lutfi Alfarizi L 30/08/2021 Normal 18 H Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
7 Ashila shezan Vandana P 21/11/2021 Normal 15 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
8 M.Rafa Azka Putra L 11/11/2021 Normal 16 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
9 Putra Naiyaka L 30/01/2022 Stunting 13 M Y Y Y Y Y Y T Y T Y
10 Rayta Ayudia Mahapudja P 2/7/2022 Normal 8 H Y Y Y Y Y Y Y T T TS
11 M.Faijan Afriadi L 9/4/2022 Normal 11 H Y Y Y Y Y Y Y T T TS
12 Ratri Fania Wulandari P 7/10/2022 Normal 4 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
13 Aisyah khansah Azzahra P 21/07/2021 Normal 19 H Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
14 Sultan Amir Shawn L 24/03/2021 Kurang 24 K Y Y Y Y Y Y Y Y T TS
15 M.Ibnu Azril Aditia L 16/03/2021 Normal 24 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
16 Khansa Nur Hafijo L 12/10/2021 Normal 14 H Y Y Y Y Y Y Y T T Y
17 Irsyad Ghilman Bahari P 27/05/2021 Kurang 22 K Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
18 M.Langit Al-fikri L 2/10/2021 Normal 17 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
19 Hatim Alal Habib Arrasyid L 12/6/2022 Normal 8 H Y Y Y Y Y Y T Y T TS
20 M.Shincu Ataullah L 5/7/2022 Normal 8 H Y Y Y Y Y Y T Y Y TS
21 Nadifa iftiha Najiah L 14/08/2022 Normal 7 H Y Y Y Y Y Y Y Y Y TS
22 Fhatan Syah Ramadhan L 9/4/2022 Normal 11 H Y Y Y Y Y Y Y T T TS
23 M.Ahzan Hutbah S L 21/05/2021 Normal 22 H Y Y Y Y Y Y T Y T TS
24 Hanif Ahmad L 6/5/2021 Normal 23 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
 BULAN : MARET 2023
Umur dan Status
Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Pengukuran Tinggi Badan

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban
Anak

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No Register Tanggal Lahir (Normal/
No (KIA) Nama Anak Anak Buruk/

Akta Lahir
(Tgl/Bln/Thn) Kurang/ Hasil

Bersih
Dasar

Sehat
Umur

Tua
Stunting) (Bulan) (M/K/H
)

25 Jahir Adnan Aroyan L 19/05/2021 Normal 22 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y

26 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 26/01/2022 Stunting 13 M Y Y Y Y Y Y T T T Y
27 M. Abqhori Abizar.A L 22/01/2022 Normal 13 H Y Y Y Y Y Y T Y T Y
28 M.Riski Awan L 9/10/2022 Normal 5 H Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
29 Arrafah Nasfah Nabil L 22/09/2022 Normal 4 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
30 M.Afgan Al-Hafis L 22/09/2022 Normal 2 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
31 Al-Habib L 26/12/2022 Normal 2 H Y Y Y TS TS Y Y T T T TS
32 Salsabila Qorirah Abidah P 01/02/2023 Normal 1 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
33 Dinda Tri Puspita P 27/02/2023 Normal 1 H Y Y Y TS TS Y Y Y T T TS
34 Syafiq Nazmi Abdullah L 12/10/2022 Normal 4 H Y Y Y TS TS Y Y Y Y T TS
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret) Tingkat
Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
Kepemilikan
Pemberian

Akta Lahir
Orang Tua

Air Bersih
No Nama Anak

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 Nasrul Al-Buqhori L 21 Normal Y Y Y Y T Y T T T Y 6 10 60%
2 Jiyad Adnan Ramadhan L 23 Normal Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 9 10 90%
3 Siti Yaasira P 22 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y
4 M. Rizmi Madidi L 19 Stunting Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
5 Iklimah Aulah Muslima P 18 Normal Y Y Y Y T Y T Y T Y 7 10 70%
6 M.Lutfi Alfarizi L 18 Normal Y Y Y Y T Y T Y Y Y 8 10 80%
7 Ashila shezan Vandana P 15 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
8 M.Rafa Azka Putra L 16 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
9 Putra Naiyaka L 13 Stunting Y Y Y Y Y Y Y Y T Y 9 10 90%
10 Rayta Ayudia MahapudjP 8 Normal Y Y Y Y T Y T T T TS 5 9 56%
11 M.Faijan Afriadi L 11 Normal Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
12 Ratri Fania Wulandari P 4 Normal Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
13 Aisyah khansah AzzahraP 19 Normal Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 9 10 90%
14 Sultan Amir Shawn L 24 Kurang Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
15 M.Ibnu Azril Aditia L 24 Normal Y Y Y Y T Y √ Y T Y 7 9 78%
16 Khansa Nur Hafijo L 14 Normal Y Y Y Y T Y Y T T Y 7 10 70%
17 Irsyad Ghilman Bahari P 22 Kurang Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
18 M.Langit Al-fikri L 17 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
19 Hatim Alal Habib Arras L 8 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
20 M.Shincu Ataullah L 8 Normal Y Y Y Y T Y T Y Y TS 7 9 78%
21 Nadifa iftiha Najiah L 7 Normal Y Y Y Y T Y T Y Y TS 7 9 78%
22 Fhatan Syah Ramadhan L 11 Normal Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
23 M.Ahzan Hutbah S L 22 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%
24 Hanif Ahmad L 23 Normal Y Y Y Y T Y T Y T Y 7 10 70%
 KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret) Tingkat
Konvergensi
Umur dan Status Gizi Indikator Layanan Indikator

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
Kepemilikan
Pemberian

Akta Lahir
Orang Tua

Air Bersih
No Nama Anak

Lengkap
(Buruk/

Badan

Badan
Umur (Bulan) Kurang/ %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
25 Jahir Adnan Aroyan L 22 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T Y 8 10 80%
26 Faqih Bilal Ar-Rasydin L 13 Stunting Y Y Y Y Y Y Y T T Y 8 10 80%
27 M. Abqhori Abizar.A L 13 Normal Y Y Y Y Y Y T Y T Y 8 10 80%
28 M.Riski Awan L 5 Normal Y Y Y Y T Y T Y T Y 7 10 70%
29 Arrafah Nasfah Nabil L 4 Normal Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
30 M.Afgan Al-Hafis L 2 Normal Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
31 Al-Habib L 2 Normal Y Y Y Y Y Y Y T T TS 7 9 78%
32 Salsabila Qorirah Abida P 1 Normal Y Y Y Y T Y T T T TS 5 9 56%
33 Dinda Tri Puspita P 1 Normal Y Y Y Y T Y Y T T TS 6 9 67%
34 Syafiq Nazmi Abdullah L 4 Normal Y Y Y Y T Y Y Y T TS 7 9 78%

Jumlah Diterima 32 32 32 32 4 32 21 20 5 18
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya 32 32 32 32 32 32 31 32 32 18 0 32 0.00%
% 100% 100% 100% 100% 13% 100% 68% 63% 16% 100%
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Kategori

Jenis Kelamin (L/P)

Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Nomor
No Rumah Nama Anak TAHUN 2022

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 Ahmad R. Saputra L √ √ √ √
2 Ahmad Rifai A.Dewa L √ √ √ √
3 Al-faris L √ √ √ √
4 Al-zifan L √ √ √ √
5 Balqis Annida P √ √ √ √
6 Haeril Anam L √ √ √ √
7 Hana Wardatul Jannah P √ √ √ √
8 M.Alfatih Zubair L √ √ √ √
9 M.Reza Ar-razan L √ √ √ √
10 M.Zamil Bahari L √ √ √ √
11 Musa Idul Ibad L √ √ √ √
12 Nawira Asmil P √ √ √ √
13 Nur Safia Naila P √ √ √ √
14 Saedi Muhasin P √ √ √ √
15 Sarifah Janiang P √ √ √ √
16 Shofi Aisyah Aqila P √ √ √ √
17 Sity Najra P √ √ √ √
18 Umi Sofiah Uswatun Hasanah P √ √ √ √
19 Dila Nisa Ardani P √ √ √ √
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
TINGKAT KONVERGENSI DESA
KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret)
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %

Jumlah 19 19 100%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
TINGKAT KONVERGENSI DESA
KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret)
Jumlah Jumlah yang
Konvergensi
No Sasaran Layanan Seharusnya
%
Diterima Diterima

1 Ibu Hamil 9 11 82%

2 Anak 0-23 Bulan 0 32 0%

Total Tingkat Konvergensi Desa 9 43 21%

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
DESA SAMPARONG- KECAMATAN ALOK
KUARTAL KE- 1 (BULAN JANUARI s/d Maret)

Tingkat Capaian Indikator Kuartal I

No Indikator Jumlah Jumlah %

Diterima Seharusnya

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan 7 7 100%
kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap
2 hari minimal selama 90 hari 7 7 100%

Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal

3 3 kali 4 4 100%

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal
4 4 kali selama kehamilan 7 7 100%

Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis
5 (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu 2 2 100%
minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 11 100%

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 11 91%

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 11 82%

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 32 32 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga

3
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun 32 32 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti

4
kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 32 32 100%

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting
5 mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 4 32 13%

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum
6
yang aman 32 32 100%

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 21 31 68%

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 20 32 63%

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 5 32 16%

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas

Pengasuhan minimal sebulan sekali 18 18 100%

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan
1 PAUD 19 19 100%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : SIKKA Kecamatan : ALOK

Desa : SAMPARONG Tahun : 2023

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING

Jumlah 43 11 2 32 4

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0

Sasaran – 23 BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 32 0 3 3
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 7 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari
2 minimal selama 90 hari 7 100%

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 4 100%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali
4 selama kehamilan 7 100%
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan 2 100%
sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 11 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 10 91%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 9 82%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 32 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap
2 bulan 32 100%

Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan
3 terlatih minimal 2 kali dalam setahun 32 100%

Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan Laki Jml
4 konseling gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 0 32 0%
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
sd 2 Tahun) 5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 4 13%

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 32 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 21 68%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 20 63%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 5 16%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
10 minimal sebulan sekali 18 100%

Anak 2 sd 6
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 19 100%

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN TINGKAT KONVERGENSI
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
(%)
1 Ibu Hamil 9 11 82%
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 32 0%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 9 43 21%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa Rp 304,687,130 Rp 20,700,000 7%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa Rp 230,222,000 Rp 0 0%