FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYAN

JUMLAH/REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
TOTAL RUMAH IBU HAMIL ANAK 0-23 ANAK 0-23
TANGGA ANAK 0-23
TANGGA RESTI BULAN KONDISI BULAN KONDISI
KATORI RETAN BULAN
SASARAN *** GIZI KURANG GIZI BURUK
**

KETE

NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
IBU HAMIL PIL FE NIFAS

B
PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

AH/REKAPITULASI SASARAN

RUMAH ANAK USIA 0- ANAK USIA 0-

IBU HAMIL
ANAK 0-23 TANGGA TIDAK RUMAH 23 BULAN 23 BULAN
TIDAK
BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI TIDAK TIDAK
TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
MINUM KESEHATAN KELAHIRAN

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA PENGUKURAN
APAKAH ADA PENIMBANGAN LAYANAN 0-< 3 LAYANAN
KONSELING 3-6
IMUNISASI PANJANG/ TAHUN
BERAT BADAN TINGGI RUTIN TAHUN
BADAN (PARENTING)