DATA DUSUN

DESA : …................. KECAMATAN : …...................

KAB. PURWOREJO
JAWA TENGAH

NO. NAMA DUSUN JUMLAH PENDUDUK (JIWA)

1
2
3
 JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
NO. NAMA LENGKAP
(TGL/BLN/THN)
PEREMPUAN LAKI-LAKI

1
2
3
4
5
 DATA ANAK USIA 0-2 TAHUN
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB PURWOREJO

NAMA KEPALA NO. KK

NAMA IBU NAMA AYAH NO.TLP
KELUARGA ANAK
 TAHUN
AN : …....................
JO

TEMPAT TINGGAL
NO. NIK TERDAFTAR DI PAUD
ANAK (sebutkan)
DUSUN RT RW
TERDAFTAR DI POSYANDU BERAT BADAN PANJANG BDAN SAAT
(sebutkan) SAAT LAHIR (KG) LAHIR (CM)
 DAT
DESA : …........

JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
NO. NAMA LENGKAP (TGL/BLN/THN) NAMA IBU
PEREMPUAN LAKI-LAKI

1
2
3
4
5
 DATA ANAK USIA 2-6 TAHUN
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB PURWOREJO

TEMPAT TINGGAL
NAMA KEPALA NO. KK NO. NIK
NAMA AYAH KELUARGA NO.TLP ANAK ANAK DUSUN
TEMPAT TINGGAL TERDAFTAR DI
TERDAFTAR DI PAUD POSYANDU
RT RW (sebutkan)
(sebutkan)
 DESA : …

TANGGAL LAHIR
NAMA KEPALA
NO. NAMA BUMIL NO. HP NAMA SUAMI KELUARGA
(TGL/BLN/THN)
1
2
3
4
5
 DATA IBU HAMIL
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB PURWOREJO

TEMPAT TINGGAL
TERDAFTAR DI
NO. KK NO. NIK POSYANDU (sebutkan)
DUSUN RT RW
 USIA KEHAMILAN STATUS RESIKO
PERTAMA KALI PERIKSA HARI PERKIRAAN
SAAT PERTMA KALI
KEHAMILAN (tgl/bln/thn) LAHIR (tgl/bln/thn) TDK RESIKO KEHAMILAN
PERIKSA TINGGI TRLL MUDA
STATUS RESIKO BUMIL (beri tanda silang)
KEHAMILAN JARAK
KEHAMILAN KEK ANEMIA TDK TAHU
TRLL TUA TRLL DEKAT
 TANGGAL LAHIR BUMIL TANGGAL PERSALINAN
NO. NAMA NO. HP
(TGL/BLN/THN) (TGL/BLN/THN)

1
2
3
4
5
 DATA IBU NIFAS
DESA : …................. KECAMATAN : …....................
KAB. PURWOREJO

TEMPAT TINGGAL
NAMA KEPALA
NAMA SUAMI NO. KK NO. NIK
KELUARGA
DUSUN RT
.............

PAT TINGGAL STATUS RESIKO IBU NIFAS (BERI TANDA SILANG)

TERDAFTAR DI POSYANDU
(sebutkan) KEHAMILAN KEHAMILAN
JARAK
RW TDK RESIKO TINGGI TRLL MUDA TRLL TUA KEHAMILAN
TRLL DEKAT
S (BERI TANDA SILANG)

KEK ANEMIA TDK TAHU

 D

MEMILIKI BANGUNAN
PERMANEN
DUSUN YANG DILAYANI
NO. NAMA POSYANDU
(sebutkan)
YA TIDAK

a.
b.
c.
1 d.

a.
b.
c.
2 d.

a.
b.
c.
3 d.

a.
b.
c.
4 d.
 DATA POSYANDU
DESA : …................. KECAMATAN : ….................
KAB PURWOREJO

JUMLAH SASARAN
STATUS
(PRATAMA/MADYA/PURNAMA/M JUMLAH KADER
ANDIRI)
ANAK USIA 0-2 TH ANAK USIA 2-6 TH IBU HAMIL
 ALAT YANG TERSEDIA DI POSYANDU (beri tanda silang)

ALAT UKUR ALAT UKUR

TIMBANGAN TIMBANGAN PANJANG PANJANG LAIN TIKAR MICROTOISE DACIN
BAYI INJAK KEMENKES (DARI KAYU) PERTUMBUHAN
 DATA POLINDES/POSKESDES
DESA :…................... KECAMATAN : …...................
KAB PURWOREJO

TERDAPAT BIDAN DI POLINDES

NO. NAMA POLINDES/POSKESDES
(YA/TDK)

1
2
3
SDES
: …...................

NAMA BIDAN NO. TLP BIDAN

 DES

JUMLAH PESERTA DIDIK

NO. REGISTRASI /
NO NAMA PAUD NPSN
USIA 0-2 TH

1
2
3
 DATA PAUD
DESA : …...................... KECAMATAN : ….....................
KAB PURWOREJO

UMLAH PESERTA DIDIK JENIS LAYANAN (beri tanda silang) STATUS BANGUNAN (beri tan

KELAS PENGASUHAN 0- BANGUNAN

USIA 2-6 TH 2 TH KELAS PAUD 2-6 TH SENDIRI
.....

STATUS BANGUNAN (beri tanda silang) PEMILIK BANGUNAN (beri tanda silang)

YAYASAN/PRIB
MIILIK PEMDES RUMAH PRIBADI SEWA DESA ADI NEGERI
 DATA GU
DESA : …................. KEC
KAB PUR

JENIS KELAMIN SERTIFIKAT GURU PAUD

NO. NAMA PAUD NAMA GURU
(sebutkan)
PEREMPUAN LAKI-LAKI DASAR

1
2
3
1 4
5

1
2
3
2 4
5

1
2
3
3 4
5

1
2
3
4 4
5

1
2
3
5 4
5
5
 DATA GURU PAUD
DESA : …................. KECAMATAN : ….................
KAB PURWOREJO

SERTIFIKAT GURU PAUD (beri tanda silang) SUMBER BIAYA SERTIFIKASI (beri tanda
TAHUN SERTIFIKAT
LANJUT MAHIR BLM SERTIFIKASI
BIAYA DIBIAYAI
SENDIRI DESA
ER BIAYA SERTIFIKASI (beri tanda silang)

DANA
PEMERINTAH CSR NGO/LSM
 DATA BPSPAM
DESA : …................... KECAMATAN : …..................
KAB PURWOREJO

KEPENGURUSAN PENENTUAN TARIF (ber

DUSUN YG TERLAYANI
(sebutkan) MEMILIKI PENGURUS AKTIF MENGGUNAKAN
NAMA BADAN PENGURUS METERAN
(YA/TDK)

1
2
3
4
............

PENENTUAN TARIF (beri tanda silang)

IURAN SAAT
TARIF RATA ADA TDK ADA
KERUSAKAN IURAN
 SANITASI BERBASIS MASYARAKAT (STBM)
DESA : …............. KECAMATAN : …...........
KAB PURWOREJO

KADER SANITASI MELAKSANAKAN

PEMICUAN DI DUSUN TERSEBUT TARGET STOP BABS/ODF (beri tanda sila
NO. NAMA DUSUN
DUSUN SUDAH STOP
YA TIDAK BABS

1
2
3
4
5
T (STBM)
…...........

ARGET STOP BABS/ODF (beri tanda silang)

DUSUN ADA TARGET DUSUN TDK ADA

STOP BABS TARGET