FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK TANGGA
TOTAL RUMAH ANAK 0 - 23 ANAK TIDAK
IBU
RUMAH TANGGA ANAK 0 - 0 - 23 BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
HAMIL
TANGGA KATEGORI 23 BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
RESTI ***
SASARAN RENTAN ** KURANG GIZI STUNTING BERSIH
BURUK LAYAK
MINUM

a
116 3 19 0 0 0 0

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA ADA
APAKAH ADA PENIMBANG
PEMERIK PEMBERIAN PEMERIK IMUNISASI
AN BERAT
SAAN IBU PIL FE SAAN
HAMIL NIFAS BADAN

a b c
1 FITRI YENNI V V X V V
2 WENI HASTUTI V V X V V
3 RESNILAWITA V V X V V
4 NURHWINEL V V X V V
SASARAN

RUMAH ANAK ANAK

TANGGA IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI
MEMPUN MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
YAI KESEHATAN JAMINAN AKTA
JAMBAN KESEHATAN KELAHIRAN

0 0 19

RSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH
ADA
APAKAH ADA
PENGUKU APAKAH ADA APAKAH ADA
LAYANAN 0 - <
RAN KONSELING LAYANAN 3-6
3 TAHUN
PANJANG RUTIN TAHUN
/ TINGGI (PARENTING)
BADAN

c
V V X X
V V X X
V V X X
V V X X
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN

No Status Hari Perkiraan

No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d
1 FITRI YENNI NORMAL 12/4/2022
2 WENI HASTUTI NORMAL 19/05/2022
3 RESNILAWITA NORMAL 2/10/2022
4 NURHWINEL NORMAL 17/03/2022
 Usia Kehamilan

8
1
6
7
(Bulan)

Tanggal Persalinan

f
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan
BULAN: FEBRUARI 2022

Pemeriksaan

V
V
V
V
Kehamilan

Dapat &
h

V
V
V
V
Konsumsi Pil Fe
LIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

Pemeriksaan
i

X
X
X
X
Nifas

Konseling Gizi
j

V
V
V
V

(Kelas IH)

Kunjungan
K

X
X
X
X

Rumah

Kepemilikan
l

V
V
V
V
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih

Kepemilikan
V
V
V
V
m

Jamban
 Jaminan

V
V
V
V
Kesehatan
 FORMULIR 2.B. PE

Jenis Kelamin (L/P)

Tanggal Lahir
No No Register Nama Anak Anak
(KIA)
(Tgl/Bln/Thn)

a L c d
1 MUAWANAH HAURA P 11/01/2021
2 FALISA SAFIYAH ISKA P 25/02/2021
3 JESIKA SAKIRA PURNAMA P 01/06/2021
4 ARUNA ARASYI P 17/07/2021
5 KENZO L 29/09/2021
6 ZILATUL AZIZI SYURULLAH P 9/11/2021
7 ALIFA P 13/11/2021
8 ARHETA P 8/1/2022
9 RACHEL MEYSHA PUTRI P 31/03/2020
10 GHANI ALFARIZQI L 22/07/2020
11 AISYAH SAFIA AFNI P 28/08/2020
12 WULAN ALWI OKTA P 10/6/2020
13 ZEVANO RIZQULLAH KAVI L 28/06/2021
14 AISYAH RAMADHANI P 7/14/2021
15 ARSYILA ZIVANYA REINA P 26/07/2021
16 FABERO OTTA FIRTA L 17/09/2021
17 FAHZIA ARROFA MAHFUZ P 25/10/2021
18 ARUNA FITRIANA P 15/05/2020
19 ALGIO L 22/03/2020
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN: FEBRUARI 2022

Umur dan Status
Indikato
Tikar
Status Gizi Anak
(Normal/Buruk/

Tinggi Badan
Berat Badan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian

Orang Tua
Konseling
Imunisasi

Gizi Bagi
Kurang/Stunting)
Umur Hasil

Dasar
(Bulan) (M/K/H)

e f g h i j k1 (L)
NORMAL 13 V V V X
NORMAL 12 V V V X
NORMAL 8 V V V X
NORMAL 7 V V V X
NORMAL 5 V V V X
NORMAL 3 V V V X
NORMAL 3 V V V X
NORMAL 2 V V V X
NORMAL 23 V V V X
NORMAL 19 V V V X
NORMAL 18 V V V X
NORMAL 16 V V V X
NORMAL 8 V V V X
NORMAL 7 V V V X
NORMAL 7 V V V X
NORMAL 5 V V V X
NORMAL 4 V V V X
NORMAL 21 V V V X
NORMAL 23 X X X X
 Indikator Layanan

Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Kunjungan

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Konseling

Akses Air
Gizi Bagi

Jaminan
Jamban

(PAUD)
Rumah

Bersih

Sehat
k1(p) l m n o p q
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V X
V X V V V X
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
V X V V V x
X X V V V x
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASAR

Usia Menurut

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori
Nomor
No Rumah Nama Anak

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Tangga

Anak Usia

Anak Usia

Januari
a b c d e
1 ALULA SHAHIN LASIRA P V
2 NAYLA PUTRI ISLAMI P V
3 RAFKI FAIZA AZKA L V
4 FEBRIANSYAH
L V
5 SALSA BILLA PUTRI
P V
6 KHAIRA DEVINA ZAHRAN
P V
7 SYACERIA KHALISA
P V
8 ALIF
L V
9 MUHAMAD ZIDAN
L V
10 ARSYA DAREN GUSTI ALFARIZI
L V
11 RAISA AZANA PUTRI
P V
12 AYRA ZULFITRI
P V
13 JASMINE AURIRA KASWIDE
P V
14 OZIL ALWI DESTA
L V
15 YUNI RAMADANI
P V
16 MUHAMMAD ARGA SAPUTRA
L V
17 NADIRA FAHRUN NISYA
P V
18 GHANIA NAURA FATYA ILMI
P V
19 ARUMI RAZETA
P V
20 ALVARO AGUSTIN
L V
21 RENO FERNANDES
L V
22 BILQIS SYAKIRA
P V
23 FAREL ANDESTA PUTRA
L V
24 NUR HIDAYAT
L V
25 FAHHIRA MAHFUZ
P V
26 RANIA MARKELA
P V
27 GRESIA NACWHA M.I
P V
28 RINDI ANDAYANI
P V
29 NATASYA ZULFITRA
P V
30 NADRAH TSYANIA FIRTA
P V
31 MARSYA FELA PUTRI
P V
ANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : 2022

September

November
Februari

Oktober
Agustus
Maret

April

Juni
Mei

Juli
f
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
Desember