FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
RUMAH ANAK IBU HAMIL
TOTAL ANAK ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
TANGGA 0 - 23 TIDAK
RUMAH IBU HAMIL ANAK 0 - 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI BULAN MEMPUNYAI
TANGGA RESTI *** 23 BULAN KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN KONDISI JAMINAN
SASARAN KURANG STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** GIZI BURUK KESEHATAN
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

a
12 0 0 236 Err:509 Err:509 Err:509 0 0 0 Err:508 Err:508

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA PENIMBANG PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKS PEMBERIAN KONSELING LAYANAN 3 - 6
PEMERIKSA IMUNISASI AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
AAN IBU PIL FE RUTIN TAHUN
AN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL

b c
1 Posyandu Ѵ Ѵ X Ѵ Ѵ V V V V
2 Puskesmas V V V V V V V V V
3 Poskesdes V V V V V V V V V
4 Bidan V V V V V V V V V
5 Paud X X X X V V V V Ѵ
 BULAN : APRIL 2023
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator
Persalinan

No Register (KIA)

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Pemeriksaan Kehamilan

Konseling Gizi (Kelas IH)

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Hari

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan
Status

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Nama Ibu Kehamilan Perkiraan

(Tgl/Bln/Thn)
Lahir
(KEK/RISTI)
(Tgl/Bln/Thn)

Bersih
a b c d e f g h i j K l m n
1 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
2 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
3 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
4 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
5 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
6 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
7 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
8 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
9 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
10 Ѵ V X X X V Ѵ Ѵ
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
No

a
No Register (KIA)

b
Nama Ibu

c
Status
Kehamilan
(KEK/RISTI)

d
Hari
Lahir
Perkiraan
(Tgl/Bln/Thn)

Usia Kehamilan (Bulan)

Persalinan

Tanggal Melahirkan
f
BULAN : MEI 2023

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
g

Pemeriksaan Kehamilan
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

l

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Bersih
Status Penerimaan Indikator

Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
m

Kepemilikan Jamban
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
n

Jaminan Kesehatan
 9
8
7
6
5
4
3
2
1

12
11
10
No

a
No Register (KIA)

b
Nama Ibu

c
Status
Kehamilan
(KEK/RISTI)

d
Hari
Lahir
Perkiraan
(Tgl/Bln/Thn)

Usia Kehamilan (Bulan)

Persalinan

Tanggal Melahirkan
f
BULAN : JUNI 2023

(Tgl/Bln/Thn)
Usia Kehamilan dan

Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
g

Pemeriksaan Kehamilan
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
h

Dapat & Konsumsi Pil Fe

i

Pemeriksaan Nifas
j

Konseling Gizi (Kelas IH)

K

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

l

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

Bersih
Status Penerimaan Indikator

Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
m

Kepemilikan Jamban
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
Ѵ
n

Jaminan Kesehatan
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : JANUARI 2023

Umur dan Status
Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
No Register (KIA)

Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Tanggal Lahir Anak

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Nama Anak Anak (Normal/Bur

Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
tunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 naim IZZAN MAQIL L 9/28/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V V
2 KHALISA AIZA AZAHRA P 10/9/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V V
3 MALIKA NAZIRA S. P 12/22/2022 N 2 K V V V V V TS V V V V V
4 OKTA IRAWAN L 10/23/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V V
5 FITRI SELLINDRA A. P 5/2/2022 N 11 H V V V V V TS V V V V V
7 M. ARKA ALFARIZI L 9/2/2021 N 17 H V V V V V TS V V V V V
8 M. HAFIZ AL - FARIZI L 10/26/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V V
9 EMIRA HANA FADHILAH P 9/3/2022 N 7 H V V V V V TS V V V V V
10 SHAKIRA BALFIA P 2/7/2023 N 2 K V V V V V TS V V V V V
11 NADIRA KIRANA PUTRI P 2/16/2023 N 1 K V V V V V TS V V V V V
12 MZIYANA RIDIA NAZIRA P 10/3/2023 N 4 K V V V V V TS V V V V V
13 N V V V V V TS V V V V V
14 N V V V V V TS V V V V V
15 N V V V V V TS V V V V V
16 N V V V V V TS V V V V V
17 N V V V V V TS V V V V V
18 N V V V V V TS V V V V V
19 N V V V V V TS V V V V V
20 N V V V V V TS V V V V V
21 N V V V V V TS V V V V V
22 N V V V V V TS V V V V V
23 N V V V V V TS V V V V V
24 ` N V V V V V TS V V V V V
25 N V V V V V TS V V V V V
26 N V V V V V TS V V V V V
27 N V V V V V TS V V V V V
28 n V V V V V TS V V V V V
29 N V V V V V TS V V V V V
30 N V V V V V TS V V V V V
31 N V V V V V TS V V V V V
32 N V V V V V TS V V V V V
33 N V V V V V TS V V V V V
34 N V V V V V TS V V V V V
35 N V V V V V TS V V V V V
36 N V V V V V TS V V V V V
37 N V V V V V TS V V V V V
38 N V V V V V TS V V V V V
39 N V V V V V TS V V V V V
40 N V V V V V TS V V V V V
41 N V V V V V TS V V V V V
42 N V V V V V TS V V V V V
43 N V V V V V TS V V V V V
44 N V V V V V TS V V V V V
45 N V V V V V TS V V V V V
46 N V V V V V TS V V V V V
47 N V V V V V TS V V V V V
48 N V V V V V TS V V V V V
49 N V V V V V TS V V V V V
50 N V V V V V TS V V V V V
51 n V V V V V TS V V V V V
52 N V V V V V TS V V V V V
53 N V V V V V TS V V V V V
54 N V V V V V TS V V V V V
55 N V V V V V TS V V V V V
56 N V V V V V TS V V V V V
57 N V V V V V TS V V V V V
58 N V V V V V TS V V V V V
59 N V V V V V TS V V V V V
60 N V V V V V TS V V V V V
61 N V V V V V TS V V V V V
62 N V V V V V TS V V V V V
63 N V V V V V TS V V V V V
64 N V V V V V TS V V V V V
65 N V V V V V TS V V V V V
66 N V V V V V TS V V V V V
67 N V V V V V TS V V V V V
68 N V V V V V TS V V V V V
69 N V V V V V TS V V V V V
70 N V V V V V TS V V V V V
71 N V V V V V TS V V V V V
72 N V V V V V TS V V V V V
73 N V V V V V TS V V V V V
74 N V V V V V TS V V V V V
75 N V V V V V TS V V V V V
76 N V V V V V TS V V V V V
77 N V V V V V TS V V V V V
78 N V V V V V TS V V V V V
79 N V V V V V TS V V V V V
80 N V V V V V TS V V V V V
81 N V V V V V TS V V V V V
82 N V V V V V TS V V V V V
83 N V V V V V TS V V V V V
84 N V V V V V TS V V V V V
85 N V V V V V TS V V V V V
86 N V V V V V TS V V V V V
87 N V V V V V TS V V V V V
88 N V V V V V TS V V V V V
89 N V V V V V TS V V V V V
90 N V V V V V TS V V V V V
91 N V V V V V TS V V V V V
92 N V V V V V TS V V V V V
93 N V V V V V TS V V V V V
94 N V V V V V TS V V V V V
95 N V V V V V TS V V V V V
96 N V V V V V TS V V V V V
97 N V V V V V TS V V V V V
 98 N V V V V V TS V V V V V
99 N V V V V V TS V V V V V
100 N V V V V V TS V V V V V
101 N V V V V V TS V V V V V
102 N V V V V V TS V V V V V
103 N V V V V V TS V V V V V
104 N V V V V V TS V V V V V
105 N V V V V V TS V V V V V
106 N V V V V V TS V V V V V
107 N V V V V V TS V V V V V
108 N V V V V V TS V V V V V
109 N V V V V V TS V V V V V
110 N V V V V V TS V V V V V
111 N V V V V V TS V V V V V
112 N V V V V V TS V V V V V
113 N V V V V V TS V V V V V
114 N V V V V V TS V V V V V
115 N V V V V V TS V V V V V
116 N V V V V V TS V V V V V
117 N V V V V V TS V V V V V
118 N V V V V V TS V V V V V
119 N V V V V V TS V V V V V
120 N V V V V V TS V V V V V
121 N V V V V V TS V V V V V
122 N V V V V V TS V V V V V
123 N V V V V V TS V V V V V
124 N V V V V V TS V V V V V
125 N V V V V V TS V V V V V
126 N V V V V V TS V V V V V
127 N V V V V V TS V V V V V
128 N V V V V V TS V V V V V
129 N V V V V V TS V V V V V
130 N V V V V V TS V V V V V
131 N V V V V V TS V V V V V
132 N V V V V V TS V V V V V
133 N V V V V V TS V V V V V
134 N V V V V V TS V V V V V
135 N V V V V V TS V V V V V
136 N V V V V V TS V V V V V
137 N V V V V V TS V V V V V
138 N V V V V V TS V V V V V
139 N V V V V V TS V V V V V
140 N V V V V V TS V V V V V
141 N V V V V V TS V V V V V
142 N V V V V V TS V V V V V
143 N V V V V V TS V V V V V
144 N V V V V V TS V V V V V
145 N V V V V V TS V V V V V
146 N V V V V V TS V V V V V
147 N V V V V V TS V V V V V
148 N V V V V V TS V V V V V
149 N V V V V V TS V V V V V
150 N V V V V V TS V V V V V
151 N V V V V V TS V V V V V
152 N V V V V V TS V V V V V
153 N V V V V V TS V V V V V
154 N V V V V V TS V V V V V
155 N V V V V V TS V V V V V
156 N V V V V V TS V V V V V
157 N V V V V V TS V V V V V
158 N V V V V V TS V V V V V
159 N V V V V V TS V V V V V
160 N V V V V V TS V V V V V
161 N V V V V V TS V V V V V
162 N V V V V V TS V V V V V
163 N V V V V V TS V V V V V
164 N V V V V V TS V V V V V
165 N V V V V V TS V V V V V
166 N V V V V V TS V V V V V
167 N V V V V V TS V V V V V
168 N V V V V V TS V V V V V
169 N V V V V V TS V V V V V
170 N V V V V V TS V V V V V
171 N V V V V V TS V V V V V
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : MEI 2023

Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
No Register (KIA)

Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Tanggal Lahir Anak

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Nama Anak Anak (Normal/Bur

Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
tunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 V V V V V TS V V V V TS
2 V V V V V TS V V V V TS
3 V V V V V TS V V V V TS
4 V V V V V TS V V V V TS
5 V V V V V TS V V V V TS
6 V V V V V TS V V V V TS
7 V V V V V TS V V V V TS
8 V V V V V TS V V V V TS
9 V V V V V TS V V V V TS
10 V V V V V TS V V V V TS
11 V V V V V TS V V V V TS
12 V V V V V TS V V V V TS
13 V V V V V TS V V V V TS
14 V V V V V TS V V V V TS
15 V V V V V TS V V V V TS
16 V V V V V TS V V V V TS
17 V V V V V TS V V V V TS
18 V V V V V TS V V V V TS
19 V V V V V TS V V V V TS
20 V V V V V TS V V V V TS
21 V V V V V TS V V V V TS
22 V V V V V TS V V V V TS
23 V V V V V TS V V V V TS
24 V V V V V TS V V V V TS
25 V V V V V TS V V V V TS
26 V V V V V TS V V V V TS
27 V V V V V TS V V V V TS
28 V V V V V TS V V V V TS
29 V V V V V TS V V V V TS
30 V V V V V TS V V V V TS
31 V V V V V TS V V V V TS
32 V V V V V TS V V V V TS
33 V V V V V TS V V V V TS
34 V V V V V TS V V V V TS
35 V V V V V TS V V V V TS
36 V V V V V TS V V V V TS
37 V V V V V TS V V V V TS
38 V V V V V TS V V V V TS
39 V V V V V TS V V V V TS
40 V V V V V TS V V V V TS
41 V V V V V TS V V V V TS
42 V V V V V TS V V V V TS
43 V V V V V TS V V V V TS
44 V V V V V TS V V V V TS
45 V V V V V TS V V V V TS
46 V V V V V TS V V V V TS
47 V V V V V TS V V V V TS
48 V V V V V TS V V V V TS
49 V V V V V TS V V V V TS
50 V V V V V TS V V V V TS
51 V V V V V TS V V V V TS
52 V V V V V TS V V V V TS
53 V V V V V TS V V V V TS
54 V V V V V TS V V V V TS
55 V V V V V TS V V V V TS
56 V V V V V TS V V V V TS
57 V V V V V TS V V V V TS
58 V V V V V TS V V V V TS
59 V V V V V TS V V V V TS
60 V V V V V TS V V V V TS
61 V V V V V TS V V V V TS
62 V V V V V TS V V V V TS
63 V V V V V TS V V V V TS
64 V V V V V TS V V V V TS
 65 V V V V V TS V V V V TS
66 V V V V V TS V V V V TS
67 V V V V V TS V V V V TS
68 V V V V V TS V V V V TS
69 V V V V V TS V V V V TS
70 V V V V V TS V V V V TS
71 V V V V V TS V V V V TS
72 V V V V V TS V V V V TS
73 V V V V V TS V V V V TS
74 V V V V V TS V V V V TS
75 V V V V V TS V V V V TS
76 V V V V V TS V V V V TS
77 V V V V V TS V V V V TS
78 V V V V V TS V V V V TS
79 V V V V V TS V V V V TS
80 V V V V V TS V V V V TS
81 V V V V V TS V V V V TS
82 V V V V V TS V V V V TS
83 V V V V V TS V V V V TS
84 V V V V V TS V V V V TS
85 V V V V V TS V V V V TS
86 V V V V V TS V V V V TS
87 V V V V V TS V V V V TS
88 V V V V V TS V V V V TS
89 V V V V V TS V V V V TS
90 V V V V V TS V V V V TS
91 V V V V V TS V V V V TS
92 V V V V V TS V V V V TS
93 V V V V V TS V V V V TS
94 V V V V V TS V V V V TS
95 V V V V V TS V V V V TS
96 V V V V V TS V V V V TS
97 V V V V V TS V V V V TS
98 V V V V V TS V V V V TS
99 V V V V V TS V V V V TS
100 V V V V V TS V V V V TS
101 V V V V V TS V V V V TS
103 V V V V V TS V V V V TS
104 V V V V V TS V V V V TS
105 V V V V V TS V V V V TS
106 V V V V V TS V V V V TS
107 V V V V V TS V V V V TS
108 V V V V V TS V V V V TS
109 V V V V V TS V V V V TS
110 V V V V V TS V V V V TS
111 V V V V V TS V V V V TS
112 V V V V V TS V V V V TS
113 V V V V V TS V V V V TS
114 V V V V V TS V V V V TS
115 V V V V V TS V V V V TS
116 V V V V V TS V V V V TS
117 V V V V V TS V V V V TS
118 V V V V V TS V V V V TS
119 V V V V V TS V V V V TS
120 V V V V V TS V V V V TS
121 V V V V V TS V V V V TS
122 V V V V V TS V V V V TS
123 V V V V V TS V V V V TS
124 V V V V V TS V V V V TS
125 V V V V V TS V V V V TS
126 V V V V V TS V V V V TS
127 V V V V V TS V V V V TS
128 V V V V V TS V V V V TS
129 V V V V V TS V V V V TS
130 V V V V V TS V V V V TS
131 V V V V V TS V V V V TS
132 V V V V V TS V V V V TS
133 V V V V V TS V V V V TS
134 V V V V V TS V V V V TS
135 V V V V V TS V V V V TS
136 V V V V V TS V V V V TS
137 V V V V V TS V V V V TS
138 V V V V V TS V V V V TS
139 V V V V V TS V V V V TS
140 V V V V V TS V V V V TS
141 V V V V V TS V V V V TS
142 V V V V V TS V V V V TS
143 V V V V V TS V V V V TS
144 V V V V V TS V V V V TS
145 V V V V V TS V V V V TS
146 V V V V V TS V V V V TS
147 V V V V V TS V V V V TS
148 V V V V V TS V V V V TS
149 V V V V V TS V V V V TS
150 V V V V V TS V V V V TS
151 V V V V V TS V V V V TS
152 V V V V V TS V V V V TS
153 V V V V V TS V V V V TS
154 V V V V V TS V V V V TS
155 V V V V V TS V V V V TS
156 V V V V V TS V V V V TS
157 V V V V V TS V V V V TS
158 V V V V V TS V V V V TS
159 V V V V V TS V V V V TS
160 V V V V V TS V V V V TS
161 V V V V V TS V V V V TS
162 V V V V V TS V V V V TS
163 V V V V V TS V V V V TS
164 V V V V V TS V V V V TS
165 V V V V V TS V V V V TS
166 V V V V V TS V V V V TS
167 V V V V V TS V V V V TS
168 V V V V V TS V V V V TS
169 V V V V V TS V V V V TS
170 V V V V V TS V V V V TS
171 V V V V V TS V V V V TS
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : MARET 2023

Umur dan Status Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
No Register (KIA)

Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Tanggal Lahir Anak

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Nama Anak Anak (Normal/Bur

Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih
(Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S

Jaminan

(PAUD)
Badan

Badan
tunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1 naim IZZAN MAQIL L 9/28/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V TS
2 KHALISA AIZA AZAHRA P 10/9/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V TS
3 MALIKA NAZIRA S. P 12/22/2022 N 2 K V V V V V TS V V V V TS
4 OKTA IRAWAN L 10/23/2022 N 4 K V V V V V TS V V V V TS
5 FITRI SELLINDRA A. P 5/2/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
6 ILAYA ANANDIA P 6/8/2022 N 9 K V V V V V TS V V V V TS
7 M. ARKA ALFARIZI L 9/2/2021 N 16 H V V V V V TS V V V V TS
8 M. HAFIZ AL - FARIZI L 10/26/2022 N 4 K V V V V V TS V V V V TS
9 EMIRA HANA FADHILAH P 9/3/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
10 rt.10 SYAKILA AMIRA TIAR P 10/5/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V TS
11 FIOLA FALISHA L 7/20/2022 N 8 K V V V V V TS V V V V TS
12 FELISHA AGNIA .S P 9/21/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
13 ZILVIA NURJANAH P 12/12/2022 N 3 H V V V V V TS V V V V TS
14 FAKHIRA RANIA SHANUM P 3/21/2021 N 24 K V V V V V TS V V V V TS
15 MAULANA ALVINO. SA L 9/29/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
16 ASYAUQI VISHAKA .K L 9/1/2021 N 18 H V V V V V TS V V V V TS
17 ALISHKA HUMAIRA .Z P 6/14/2022 N 9 H V V V V V TS V V V V TS
18 ARSYA AL-ALAMIN L 9/6/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
19 ARKHAN FAEYZA GUNAWAN L 12/10/2021 N 15 K V V V V V TS V V V V TS
20 M. ZIDANE ALFARIZI L 6/29/2021 N 21 K V V V V V TS V V V V TS
21 ALIFA HUMAIRA P 6/25/2022 N 9 K V V V V V TS V V V V TS
22 melati SAGA ELNINO L 10/24/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V TS
23 HAFIDZ ZAYN D. L 5/5/2021 N 22 K V V V V V TS V V V V TS
24 FARISYA JULI DAYANA P 7/1/2022 N 8 H V V V V V TS V V V V TS
25 MUHAMMAD ATHARRASKA L 10/13/2022 N 5 H V V V V V TS V V V V TS
26 DENNIS PAHLEVI L 9/20/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
27 SALWA ALMAHYRA AF S. P 12/12/2021 N 15 H V V V V V TS V V V V TS
28 SYARIF SAGAS AL- MUDAIR L 3/12/2022 N 12 H V V V V V TS V V V V TS
29 ZIYA LAUDYA PUTRI P 10/7/2022 N 5 H V V V V V TS V V V V TS
30 HANA KAYLA MAIRA P 5/7/2022 N 10 H V V V V V TS V V V V TS
31 REVANO ELZIO L 5/4/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
32 MUHAMMAD ARSYAKA S. L 10/16/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V TS
33 UMMU KULTHUM A.F. P 9/24/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
34 SYAFIRA PUTRI A. P 7/3/2022 N 8 H V V V V V TS V V V V TS
35 ARGHA HADDAD SAPUTRA L 8/18/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
36 NAIRA NADJAISHA H. P 12/19/2021 N 15 H V V V V V TS V V V V TS
37 MUHAMMAD ALZAM HANAN L 2/28/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
38 HAMNA NAFISA RAIHANA P 2/22/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
39 CHELSEA RAFANIA E. P 11/24/2021 N 16 K V V V V V TS V V V V TS
40 SAFIRA P 8/16/2021 N 19 K V V V V V TS V V V V TS
41 AISYAH ADILRA QALESYA P 5/14/2021 N 22 K V V V V V TS V V V V TS
42 LEANDRA PRAMUDYA A. L 4/18/2022 N 11 H V V V V V TS V V V V TS
43 MUHAMMAD AZRIL L 3/31/2020 N 24 M V V V V V TS V V V V TS
44 RYICHI AL-FATIH RAHMAN L 11/18/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
45 ADHEEVA ANINDYA K. P 8/21/2022 N 7 H V V V V V TS V V V V TS
46 MAHVI MAULANA L 11/3/2021 N 16 K V V V V V TS V V V V TS
47 SABRINA KHAIRUNNISA P 9/30/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V TS
48 AZKA AL FAZAN L 5/20/2022 N 10 H V V V V V TS V V V V TS
49 GIBRAN HANIF L 2/15/2021 N 25 K V V V V V TS V V V V TS
50 NAGIVA JEMAIRA SHANUM P 4/29/2022 N 11 H V V V V V TS V V V V TS
51 KENZIE RAYYAN AL- FARIZKI L 2/14/2022 N 13 K V V V V V TS V V V V TS
52 MUHAMMAD AQIL L 6/26/2021 N 21 K V V V V V TS V V V V TS
53 DEVANYA ZEA ANINDRA P 9/8/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
54 BILILMI HALALUN YASSIR L 2/7/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
55 SHANUM NAZWA AZZAHRA P 1/22/2022 N 14 H V V V V V TS V V V V TS
56 MUMTADZA HAFIZATUL I. P 6/22/2022 N 9 K V V V V V TS V V V V TS
57 AGUS SULAIMAH L 8/10/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
58 SYAUQIA NALA HAFIDZAH P 10/8/2022 N 5 H V V V V V TS V V V V TS
59 SAFFANA NASHA FAWZIA P 8/5/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
60 MUHAMMAD ZULFAN R.S. L 9/9/2021 N 18 H V V V V V TS V V V V TS
61 AXEL JULIAN L 7/16/2022 N 8 K V V V V V TS V V V V TS
62 NUCA ADYYATMA S. L 10/1/2022 N 5 H V V V V V TS V V V V TS
63 RAYYAN JUNITA P 6/22/2022 N 9 H V V V V V TS V V V V TS
64 JIHAN KANAYA P 9/9/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
 65 ALIF RAMADAN L 4/4/2022 N 11 K V V V V V TS V V V V TS
66 DAVID FIKRI ANDRIAN L 1/25/2022 N 14 H V V V V V TS V V V V TS
67 KIARA ARSYLA KANZA P 9/20/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V TS
68 ELSYA ISMI HUMAIRA P 2/27/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
69 FAISAL PRADIPTA A. L 9/30/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
70 KHADEEJAH SHEZA A.M P 7/4/2022 N 8 H V V V V V TS V V V V TS
71 ARAMOANA ANINDIRA P 6/30/2022 N 9 K V V V V V TS V V V V TS
72 HESSA KAINA AULIA P 10/22/2022 N 5 H V V V V V TS V V V V TS
73 MUHAMMAD ZAFRAN Z. L 1/1/2022 N 14 H V V V V V TS V V V V TS
74 ANISA NURUL FADILAH P 7/29/2022 N 8 K V V V V V TS V V V V TS
75 GEMPI SHIZA R.A. P 11/1/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
76 AYESA KHULFI P 7/13/2021 N 20 K V V V V V TS V V V V TS
77 SHAFIRA AIDA AZZAHRA P N 19 K V V V V V TS V V V V TS
78 SYABIL RASENDRIYA P N 15 H V V V V V TS V V V V TS
79 KHAISAR ALZAYU MALIK L N 15 K V V V V V TS V V V V TS
80 M. AKMACUL IRFAN L N 1 H V V V V V TS V V V V TS
81 M. AL FATIH SYAFIQ L N 2 K V V V V V TS V V V V TS
82 GENDHIS AYUNDA HUMAIRA P N 20 K V V V V V TS V V V V TS
83 SHANUM NASYWA AZZAHRA P N 11 K V V V V V TS V V V V TS
84 NUR AISYAH HUMAIRA P N 2 K V V V V V TS V V V V TS
85 ZAHRA P N 6 K V V V V V TS V V V V TS
86 MARRISA FELICIA VODRA P N 12 K V V V V V TS V V V V TS
87 AMARISE P N 8 K V V V V V TS V V V V TS
88 QUEENSA HUMAIRA P N 16 K V V V V V TS V V V V TS
89 AMAR FAIZA L N 15 K V V V V V TS V V V V TS
90 RAYA JUNITA P N 9 H V V V V V TS V V V V TS
91 AKILA NUR SABIRA P N 13 K V V V V V TS V V V V TS
92 ADIPA ARSILA SUSANTO P N 2 V V V V V TS V V V V TS
93 ZAYAN AL- ZAIDANSYAH L N 1 H V V V V V TS V V V V TS
94 kedaung RAIHAN DZAKA AL-K L N 5 H V V V V V TS V V V V TS
95 KHABIB ARQANJAVI L N 6 H V V V V V TS V V V V TS
96 M. GIBRAN MUHARRAM L N 7 K V V V V V TS V V V V TS
97 ARUMI NUMA SOFIAN P N 13 H V V V V V TS V V V V TS
98 AHMAD AL-AYUBI L N 19 H V V V V V TS V V V V TS
99 RIZMA TAZKIA ALMAHYRA P N 22 H V V V V V TS V V V V TS
100 M. AZAM PRATAMA L N 15 K V V V V V TS V V V V TS
101 BERLIAN KAMILA PUTRI P N 18 K V V V V V TS V V V V TS
102 M. RAYYAN L N 16 H V V V V V TS V V V V TS
103 AFIZA GHUMASYA R. P N 7 H V V V V V TS V V V V TS
104 AHMAD FAIZ AL- FARIZQI L N 15 K V V V V V TS V V V V TS
105 DELVIN ALZIO L N 18 H V V V V V TS V V V V TS
106 KHUMAIROH P N 10 K V V V V V TS V V V V TS
107 FAIZAH AZZAHRA P N 7 K V V V V V TS V V V V TS
108 REYKAL MALIK ALFATAN L N 8 H V V V V V TS V V V V TS
109 MUHAMMAD HANIF L N 12 H V V V V V TS V V V V TS
110 FARIZKI GAFI FATASYA L N 6 H V V V V V TS V V V V TS
111 VANIA SALSABILA P N 24 K V V V V V TS V V V V TS
112 NIKY JANARDI L N 22 K V V V V V TS V V V V TS
113 AZIA RAFIFA P N 14 H V V V V V TS V V V V TS
114 ALIFA ZEA AMANDA P N 6 H V V V V V TS V V V V TS
115 HANIFA KANESHA P N 2 V V V V V TS V V V V TS
116 FAIREL AFTARIZZ L 16 V V V V V TS V V V V TS
117 MUHAMMAD ALFIN L 13 V V V V V TS V V V V TS
118 DENIS FADILAH L 13 V V V V V TS V V V V TS
119 KHALISA SHAKILA P 10 V V V V V TS V V V V TS
120 jambu AISYAH KIRAN WAHYU S. P 9/8/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V TS
121 ALVIANO WAHYU R. L 4/4/2021 N 23 K V V V V V TS V V V V TS
122 ELSHANUM P 11/3/2021 N 16 H V V V V V TS V V V V TS
123 KHANZA ARETHA P 8/8/2021 N 19 K V V V V V TS V V V V TS
124 M. FAISAL NIZAM L 5 V V V V V TS V V V V TS
125 NABIL L 5 K V V V V V TS V V V V TS
126 NAZILA ZULAIKHA P 8 K V V V V V TS V V V V TS
127 RAITA AYUDIA NAHFUZA P 7 V V V V V TS V V V V TS
128 ALSYAH KIRAN WAHYU S. P 6 K V V V V V TS V V V V TS
129 GHANIA WARDATUL JANAH P 5 K V V V V V TS V V V V TS
130 MIRA AZZAHRA P 23 K V V V V V TS V V V V TS
131 KHANSA ARETA P 19 K V V V V V TS V V V V TS
132 M. NAZRIEL ABIZAR L 16 K V V V V V TS V V V V TS
133 ibunda M. FALIH AL- FATAH L 10/11/2022 N 19 H V V V V V TS V V V V TS
134 NAURA KARISMA P 9/21/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
135 GENDIS ARETA P.S P 9/1/2021 N 18 H V V V V V TS V V V V TS
136 DHAFA AKRAMUL D. L 2/20/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
137 SYAIFUL BAKRI L 8/2/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
138 ABRAM GALANG B. L 7/9/2022 N 8 K V V V V V TS V V V V TS
139 DELISHA SHAQEENA B. P 9/28/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
140 REHAN ADRIYANSAH L 7/5/2022 N 8 H V V V V V TS V V V V TS
141 DAMAR MALIK A. L 12/7/2021 N 15 H V V V V V TS V V V V TS
142 RAFATHAR FADHLAN L 2/22/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
143 MAISARAH P 3/12/2022 N 12 H V V V V V TS V V V V TS
144 BARRA AZRIL L 9/9/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
145 AISYAH HUMAIRA P 5/16/2021 N 22 H V V V V V TS V V V V TS
146 M. ELZIO MALIK S. L 12/8/2021 N 15 K V V V V V TS V V V V TS
147 M. ARDA KHADAFI L 7/26/2021 N 20 H V V V V V TS V V V V TS
148 LAILA PERMATASARI P 10/23/2021 N 17 K V V V V V TS V V V V TS
149 AISYAH HUMAIRA P 22 H V V V V V TS V V V V TS
150 NURBADSYA L 13 V V V V V TS V V V V TS
151 palm vis ERSYA QIANDRA P 4/2/2022 N 11 K V V V V V TS V V V V TS
152 PANDAWA ZEAN K 6/19/2022 N 9 K V V V V V TS V V V V TS
153 ZEIRA CALISA P 5/29/2021 N 22 H V V V V V TS V V V V TS
154 M. FAHREZI OKTA D. L 10/7/2021 N 17 H V V V V V TS V V V V TS
155 NAJLA YUMA RAMADHAN P 4/10/2022 N 11 H V V V V V TS V V V V TS
156 RERA CALLIA P 1/15/2022 N 14 K V V V V V TS V V V V TS
157 ADINAYA P 8/7/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
158 SALWA ZAFIRA K. P 9/2/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
159 MADE BINTANG L 8/5/2021 N 19 K V V V V V TS V V V V TS
160 SYAHRATU P 1/27/2023 N 2 H V V V V V TS V V V V TS
161 KAYSAN GHAFI L 2/4/2023 N 2 H V V V V V TS V V V V TS
162 ERHAN FAIZ AHMAD L 10/13/2021 N 17 K V V V V V TS V V V V TS
163 ALFA RIZKI N. L 5/31/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
164 M. CHRISTIAN ZIO F. L 2/22/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
165 HANANDA HAIDAR L 11/6/2021 N 16 H V V V V V TS V V V V TS
166 M. AFRIDO L 10/22/2021 N 17 K V V V V V TS V V V V TS
167 ANNIKA P 11/23/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
168 RIAN SAPUTRA L 6/17/2022 N 9 H V V V V V TS V V V V TS
169 ALEYA P 11/19/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
170 GAVIN KALANDRA P. L 11/1/2022 N 4 K V V V V V TS V V V V TS
171 NUR ZEIN M. L 29/09/201 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
172 M. AKBAR ALSYAKI L 4/14/2022 N 11 K V V V V V TS V V V V TS
173 ALESHA P 3/20/2021 N 24 H V V V V V TS V V V V TS
174 ALIKHA P 3/20/2021 N 24 K V V V V V TS V V V V TS
175 VIZA REGAISY L 1/11/2023 N 3 H V V V V V TS V V V V TS
176 ELISYA ANINDIA PUTRI P 8/18/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
177 NAJID P 4/24/2021 N 23 H V V V V V TS V V V V TS
178 MEYSA FITRIA K. P 5/15/2021 N 22 K V V V V V TS V V V V TS
179 NAZRAN SYAFIQ L 8/12/2021 N 19 K V V V V V TS V V V V TS
180 AISHWA AZKIYA P 7/8/2021 N 20 H V V V V V TS V V V V TS
181 DHELISHA P 7/1/2022 N 8 H V V V V V TS V V V V TS
182 M. RASYA L 8/30/2021 N 19 K V V V V V TS V V V V TS
183 BILAL SABQI L 9/29/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
184 AHMAD NUR F. L N 5 K V V V V V TS V V V V TS
185 ALWI GIBRAN L N 9 V V V V V TS V V V V TS
186 ELZEIH L N 3 K V V V V V TS V V V V TS
187 mawar M. HASBI ABQARY L 5/6/2022 N 10 H V V V V V TS V V V V TS
188 AZKA ALFARISKI L 1/28/2022 N 13 K V V V V V TS V V V V TS
189 RADEN MUZAFFAR F. L 9/26/2022 N 6 K V V V V V TS V V V V TS
190 M. AZHAR AL FATIH L 8/30/2022 N 7 H V V V V V TS V V V V TS
191 M. HADYAN WAFI L 10/22/2021 N 17 H V V V V V TS V V V V TS
192 DISKA ALEENA W. P 9/18/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
193 NAURENSYAH P 12/13/2022 N 3 H V V V V V TS V V V V TS
194 GISKA MAHASIN P 8/25/2022 N 7 H V V V V V TS V V V V TS
195 ZAEEM HISYAM L 4/7/2021 N 23 K V V V V V TS V V V V TS
196 ZAFRAN PATIR PERKASA L 11/12/2022 N 4 K V V V V V TS V V V V TS
197 DAFARIO REGANEFAN L 12/9/2022 N 3 H V V V V V TS V V V V TS
198 ALFATUNISA NUR AMEENA P 8/28/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
199 FAHRUL AZZAM R. L 5/6/2021 N 22 H V V V V V TS V V V V TS
200 M. ANKARA ALBERGA L 12/16/2021 N 15 K V V V V V TS V V V V TS
201 M. SYAFIK AFNAN L 2/26/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
202 ELDARION VALNO G. L 12/10/2021 N 15 K V V V V V TS V V V V TS
203 FARZAN AZIL IKHSYA L 8/5/2022 N 7 H V V V V V TS V V V V TS
204 RADENTA AL FATIH R. L 11/22/2021 N 16 K V V V V V TS V V V V TS
205 HANNA PRAMESWARI P 10/18/2022 N 5 H V V V V V TS V V V V TS
206 NAZYRA SHEZA AGHIA P 10/25/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V TS
207 ARSHA SYAFI MUZAKKI L 1/14/2023 N 2 H V V V V V TS V V V V TS
208 M. ARSHAKA P 5/25/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
209 ARSYIL ZIYAD BAIHAQI L 11/7/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
210 NAFISA AZZAHRA P 9/25/2022 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
211 MARYAM TSABITAH A. P 9/15/2021 N 6 H V V V V V TS V V V V TS
212 M. IBADURRAHMAN L 5/15/2021 N 22 K V V V V V TS V V V V TS
213 ALESHA ZAHRA FARZANA P 3/6/2021 N 24 H V V V V V TS V V V V TS
214 ALIYA NUR ALISA P 5/6/2022 N 10 H V V V V V TS V V V V TS
215 FADLY ARIFIN L 11/17/2022 N 4 H V V V V V TS V V V V TS
216 M. ATTAQI AL HARIS L 1/27/2023 N 2 H V V V V V TS V V V V TS
217 REDIAZ SENO ADZANI L 1/29/2022 N 14 K V V V V V TS V V V V TS
218 UWAIS AL FATIH L 5/17/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
219 AYYAH ZAYYAN PAKSI L 12/1/2022 N 3 K V V V V V TS V V V V TS
220 ATHAR RAZKA L 4/16/2022 N 11 H V V V V V TS V V V V TS
221 M. DAFFA ALHANAN L 2/21/2022 N 13 H V V V V V TS V V V V TS
222 NAZIFA P 7/31/2022 N 8 H V V V V V TS V V V V TS
223 M. SULTAN ALIF KADAFI L 1/20/2022 N 14 K V V V V V TS V V V V TS
224 FATIR NAZRIEL ILHAM L 8/6/2022 N 7 H V V V V V TS V V V V TS
225 ASHALINA SAHLA P 5/14/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
226 ATHARAZKA SABIYAN L 7/15/2021 N 20 K V V V V V TS V V V V TS
227 ZEVA P 9/18/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
228 SATRIA ALFARIZKY NUGRAHA L 12/12/2021 N 15 H V V V V V TS V V V V TS
229 QAIREEN ONIA ALMAHYRA P 1/8/2021 N 20 H V V V V V TS V V V V TS
230 DANIEL MAHREZ L 9/9/2021 N 18 K V V V V V TS V V V V TS
231 DELISHA INOCHI GIUNIA P 6/22/2021 N 21 K V V V V V TS V V V V TS
232 ALESHA SHANUM A. P 1/4/2023 N 2 H V V V V V TS V V V V TS
233 BILQIS MAULIDA OKTANIA P 10/25/2022 N 5 K V V V V V TS V V V V TS
234 ARSHAKA NATA JAYENDRA L 8/16/2022 N 7 K V V V V V TS V V V V TS
235 NADIA FAKHIRA P 5/11/2022 N 10 K V V V V V TS V V V V TS
236 ARSAKHA BIMANTARA H. L 5/22/2021 N 22 K V V V V V TS V V V V TS
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

BULAN JANUARI 2023/ MARET 2023

Tingkat Konvergensi
Umur dan Status Indikator
Gizi Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Konseling Gizi Bagi
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Jumlah Diterima
No Nama Anak

Orang Tua

Akta Lahir

Lengkap
(Buruk /

Badan

Badan

Bersih
Umur Kurang

Sehat
Dasar
(Bulan) / %
Stunting)

a b c d e f g h i j k l m n o p q r
1 IZZAN MAQIL L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
2 KHALISA AIZA AZAHRA P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
3 MALIKA NAZIRA S. P 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
4 OKTA IRAWAN L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
5 FITRI SELLINDRA A. P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
6 ILAYA ANANDIA P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
7 M. ARKA ALFARIZI L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
8 M. HAFIZ AL - FARIZI L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
9 EMIRA HANA FADHILAH P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
10 SYAKILA AMIRA TIAR P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
11 FIOLA FALISHA L 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
12 FELISHA AGNIA .S P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
13 ZILVIA NURJANAH P 3 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
14 FAKHIRA RANIA SHANUM P 24 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
15 MAULANA ALVINO. SA L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
16 ASYAUQI VISHAKA .K L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
17 ALISHKA HUMAIRA .Z P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
18 ARSYA AL-ALAMIN L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
ARKHAN FAEYZA
19 L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
GUNAWAN

20 M. ZIDANE ALFARIZI L 21 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

21 ALIFA HUMAIRA P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
22 SAGA ELNINO L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
23 HAFIDZ ZAYN D. L 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
24 FARISYA JULI DAYANA P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
MUHAMMAD V V V V V V V V
25 L 5 N TS TS 8 8 100%
ATHARRASKA

26 DENNIS PAHLEVI L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

27 SALWA ALMAHYRA AF S. P 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
SYARIF SAGAS AL- V V V V V V V V
28 L 12 N TS TS 8 8 100%
MUDAIR

29 ZIYA LAUDYA PUTRI P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

30 HANA KAYLA MAIRA P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
31 REVANO ELZIO L 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
32 MUHAMMAD ARSYAKA S. L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
33 UMMU KULTHUM A.F. P 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
34 SYAFIRA PUTRI A. P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
ARGHA HADDAD
35 L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
SAPUTRA

36 NAIRA NADJAISHA H. P 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

MUHAMMAD ALZAM V V V V V V V V
37 L 13 N TS TS 8 8 100%
HANAN

38 HAMNA NAFISA RAIHANA P 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

39 CHELSEA RAFANIA E. P 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
40 SAFIRA P 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
41 AISYAH ADILRA QALESYA P 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
42 LEANDRA PRAMUDYA A. L 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
43 MUHAMMAD AZRIL L 24 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
RYICHI AL-FATIH V V V V V V V V
44 L 4 N TS TS 8 8 100%
RAHMAN

45 ADHEEVA ANINDYA K. P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

46 MAHVI MAULANA L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
47 SABRINA KHAIRUNNISA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
48 AZKA AL FAZAN L 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
49 GIBRAN HANIF L 25 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
NAGIVA JEMAIRA
50 P 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
SHANUM
KENZIE RAYYAN AL-
51 L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
FARIZKI

52 MUHAMMAD AQIL L 21 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

53 DEVANYA ZEA ANINDRA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
54 BILILMI HALALUN YASSIR L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
SHANUM NAZWA V V V V V V V V
55 P 14 N TS TS 8 8 100%
AZZAHRA

56 MUMTADZA HAFIZATUL I. P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

57 AGUS SULAIMAH L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
58 SYAUQIA NALA HAFIDZAH P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
59 SAFFANA NASHA FAWZIA P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
60 MUHAMMAD ZULFAN R.S. L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
61 AXEL JULIAN L 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
62 NUCA ADYYATMA S. L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
63 RAYYAN JUNITA P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
64 JIHAN KANAYA P 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
65 ALIF RAMADAN L 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
66 DAVID FIKRI ANDRIAN L 14 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
67 KIARA ARSYLA KANZA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
68 ELSYA ISMI HUMAIRA P 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
69 FAISAL PRADIPTA A. L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
70 KHADEEJAH SHEZA A.M P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
71 ARAMOANA ANINDIRA P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
72 HESSA KAINA AULIA P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
73 MUHAMMAD ZAFRAN Z. L 14 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
74 ANISA NURUL FADILAH P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
75 GEMPI SHIZA R.A. P 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
76 AYESA KHULFI P 20 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
77 SHAFIRA AIDA AZZAHRA P 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
78 SYABIL RASENDRIYA P 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
79 KHAISAR ALZAYU MALIK L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
80 M. AKMACUL IRFAN L 1 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
81 M. AL FATIH SYAFIQ L 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
GENDHIS AYUNDA V V V V V V V V
82 P 20 N TS TS 8 8 100%
HUMAIRA
SHANUM NASYWA
83 P 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
AZZAHRA

84 NUR AISYAH HUMAIRA P 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

85 ZAHRA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
86 MARRISA FELICIA VODRA P 12 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
87 AMARISE P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
88 QUEENSA HUMAIRA P 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
89 AMAR FAIZA L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
90 RAYA JUNITA P 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
91 AKILA NUR SABIRA P 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
92 ADIPA ARSILA SUSANTO P 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
93 ZAYAN AL- ZAIDANSYAH L 1 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
94 RAIHAN DZAKA AL-K L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
95 KHABIB ARQANJAVI L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
96 M. GIBRAN MUHARRAM L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
97 ARUMI NUMA SOFIAN P 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
98 AHMAD AL-AYUBI L 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
RIZMA TAZKIA
99 P 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
ALMAHYRA

100 M. AZAM PRATAMA L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

101 BERLIAN KAMILA PUTRI P 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
102 M. RAYYAN L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
103 AFIZA GHUMASYA R. P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
104 AHMAD FAIZ AL- FARIZQI L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
105 DELVIN ALZIO L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
106 KHUMAIROH P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
107 FAIZAH AZZAHRA P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
108 REYKAL MALIK ALFATAN L 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
109 MUHAMMAD HANIF L 12 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
110 FARIZKI GAFI FATASYA L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
111 VANIA SALSABILA P 24 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
112 NIKY JANARDI L 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
113 AZIA RAFIFA P 14 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
114 ALIFA ZEA AMANDA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
115 HANIFA KANESHA P 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
116 FAIREL AFTARIZZ L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
117 MUHAMMAD ALFIN L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
118 DENIS FADILAH L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
119 KHALISA SHAKILA P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
120 AISYAH KIRAN WAHYU S. P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
121 ALVIANO WAHYU R. L 23 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
122 ELSHANUM P 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
123 KHANZA ARETHA P 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
124 M. FAISAL NIZAM L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
125 NABIL L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
126 NAZILA ZULAIKHA P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
127 RAITA AYUDIA NAHFUZA P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
128 ALSYAH KIRAN WAHYU S. P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
129 GHANIA WARDATUL J. P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
130 MIRA AZZAHRA P 23 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
131 KHANSA ARETA P 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
132 M. NAZRIEL ABIZAR L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
133 M. FALIH AL- FATAH L 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
134 NAURA KARISMA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
135 GENDIS ARETA P.S P 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
136 DHAFA AKRAMUL D. L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
137 SYAIFUL BAKRI L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
138 ABRAM GALANG B. L 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
139 DELISHA SHAQEENA B. P 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
140 REHAN ADRIYANSAH L 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
141 DAMAR MALIK A. L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
142 RAFATHAR FADHLAN L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
143 MAISARAH P 12 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
144 BARRA AZRIL L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
145 AISYAH HUMAIRA P 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
146 M. ELZIO MALIK S. L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
147 M. ARDA KHADAFI L 20 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
148 LAILA PERMATASARI P 17 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
149 AISYAH HUMAIRA P 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
150 NURBADSYA L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
151 ERSYA QIANDRA P 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
152 PANDAWA ZEAN K 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
153 ZEIRA CALISA P 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
154 M. FAHREZI OKTA D. L 17 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
155 NAJLA YUMA RAMADHAN P 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
156 RERA CALLIA P 14 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
157 ADINAYA P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
158 SALWA ZAFIRA K. P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
159 MADE BINTANG L 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
160 SYAHRATU P 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
161 KAYSAN GHAFI L 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
162 ERHAN FAIZ AHMAD L 17 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
163 ALFA RIZKI N. L 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
164 M. CHRISTIAN ZIO F. L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
165 HANANDA HAIDAR L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
166 M. AFRIDO L 17 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
167 ANNIKA P 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
168 RIAN SAPUTRA L 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
169 ALEYA P 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
170 GAVIN KALANDRA P. L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
171 NUR ZEIN M. L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
172 M. AKBAR ALSYAKI L 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
173 ALESHA P 24 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
174 ALIKHA P 24 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
175 VIZA REGAISY L 3 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
176 ELISYA ANINDIA PUTRI P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
177 NAJID P 23 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
178 MEYSA FITRIA K. P 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
179 NAZRAN SYAFIQ L 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
180 AISHWA AZKIYA P 20 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
181 DHELISHA P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
182 M. RASYA L 19 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
183 BILAL SABQI L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
184 AHMAD NUR F. L 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
185 ALWI GIBRAN L 9 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
186 ELZEIH L 3 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
187 M. HASBI ABQARY L 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
188 AZKA ALFARISKI L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
189 RADEN MUZAFFAR F. L 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
190 M. AZHAR AL FATIH L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
191 M. HADYAN WAFI L 17 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
192 DISKA ALEENA W. P 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
193 NAURENSYAH P 3 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
194 GISKA MAHASIN P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
195 ZAEEM HISYAM L 23 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
196 ZAFRAN PATIR PERKASA L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
197 DAFARIO REGANEFAN L 3 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
198 ALFATUNISA NUR A. P 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
199 FAHRUL AZZAM R. L 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
200 M. ANKARA ALBERGA L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
201 M. SYAFIK AFNAN L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
202 ELDARION VALNO G. L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
203 FARZAN AZIL IKHSYA L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
204 RADENTA AL FATIH R. L 16 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
205 HANNA PRAMESWARI P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
206 NAZYRA SHEZA AGHIA P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
207 ARSHA SYAFI MUZAKKI L 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
208 M. ARSHAKA P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
209 ARSYIL ZIYAD BAIHAQI L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
210 NAFISA AZZAHRA P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
211 MARYAM TSABITAH A. P 6 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
212 M. IBADURRAHMAN L 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
213 ALESHA ZAHRA FARZANA P 24 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%
214 ALIYA NUR ALISA P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

215 FADLY ARIFIN L 4 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

216 M. ATTAQI AL HARIS L 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

217 REDIAZ SENO ADZANI L 14 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

218 UWAIS AL FATIH L 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

219 AYYAH ZAYYAN PAKSI L 3 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

220 ATHAR RAZKA L 11 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

221 M. DAFFA ALHANAN L 13 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

222 NAZIFA P 8 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

223 M. SULTAN ALIF KADAFI L 14 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

224 FATIR NAZRIEL ILHAM L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

225 ASHALINA SAHLA P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

226 ATHARAZKA SABIYAN L 20 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

227 ZEVA P 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

SATRIA ALFARIZKY
228 NUGRAHA L 15 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

229 QAIREEN ONIA ALMAHYRA P 20 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

230 DANIEL MAHREZ L 18 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

231 DELISHA INOCHI GIUNIA P 21 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

232 ALESHA SHANUM A. P 2 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

233 BILQIS MAULIDA OKTANIA P 5 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

234 ARSHAKA NATA JAYENDRA L 7 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

235 NADIA FAKHIRA P 10 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

236 ARSAKHA BIMANTARA H. L 22 N V V V V TS V V V V TS 8 8 100%

235 0 0 0
Jumlah Diterima 236 236 236 236 0 236 236 236 236 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 236 236 236 236 0 236 236 236 236 0 236 235 100%
% 100% 100% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% #DIV/0!
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori Mengikuti Layanan PAUD
(Parenting Bagi Orang Tua Anak Usia 2 - < 3 Tahun)
Nomor Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
No Rumah Nama Anak
Tangga Tahun : 2023

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November

Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret

April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
1 GG NAIM RAGIL L V V
2 HAFIZHA L V V
3 MUGID NURAINI P V V
4 MUIDT HAPIZA NUR P V V
5 M. RAFFAN ASADEL L V V
6 AZZAM AULIAN PUTRA L V V
7 ZAHIR L V V
8 YOGI ALFARIZQI L V V
9 ZHAQIL L V V
10 ARION RESA L V V
11 M. HAFIZ HISYAM L V V
12 RT.10 NAIRA ZAHRATUSSALMAH P V V
13 KENZO ZHAFIR .A L V V
14 KAFFA ABIZHAR R L V V
15 YASMIN F.A P V V
16 M. ELJAZ AL BAQIR L V V
17 ABRISAM. S L V V
18 QUEENARA ALMAHYRA.A P V V
19 MELATI GINA AULIA RAMADHAN P V V
20 HARIYANTO L V V
21 APRYANA LATIFAH P V V
22 DEVIN L V V
23 NAZRAN FIRDAN L V V
24 RAESYA ARISTI P V V
25 CRISTIN RAFEILLA P V V
26 AISYAH ULFAH HURIAH P V V
27 AQILA HUMAIRA JAHWA P V V
28 MUHAMMAD DIRGA L V V
29 DINARA RISQIYA ANDRIAN P V V
30 KEDAUNG HABIBAH PUTRI FHATINAH P V V
31 IZELLA VELIKA P V V
32 DAFFA ALBIE PRADIFTA L V V
33 ARKHAN GHAZI ROSIDIN L V V
34 PUTRI WARDANI P V V
35 M. AZRI FIRDAUS L V V
36 KEISHA AZKIA ANINDRA P V V
37 ARSYILA SAVINA VITARA P V V
38 RAISYA AZZAHRA N P V V
39 M. RAFFASYA AL L V V
40 AZZAM AULIAN KAMIL L V V
41 MUHAMMAD ARIFIN L V V
42 HAIDAR RAMADHAN L V V
43 NAZRO'AATUL SYAKBANI L V V
44 NAURA SANDINI P V V
45 IBUNDA SAFARAZ ABIM. H L V V
46 HANAN SULAIMAN L V V
47 ELINA LUQLU P V V
48 SAFI'I AZZAMI L V V
49 RINDU ANANDA P V V
50 MUTIARA AZZAHRA P V V
51 SITI ROBIYAH P V V
52 ALYA PUTRI P V V
53 PALM VISTA ALBARA L V V
54 GEONATHAN L V V
55 IMANUEL L V V
56 CLEMIRA SHAYNA P V V
57 FRBRIANO L V V
58 M. ABRISYAM L V V
59 ALDEVARO L V V
60 RIRA AYESHA P V V
61 ANINDITA P V V
62 ANINDIA P V V
63 AZKA L V V
64 NUGRA L V V
65 HAIKAL ZAID H L V V
66 AISHA SAHLA P V V
67 ARUMI NASHA P V V
68 QIANA P V V
69 KIRANA ARUM W P V V
70 MAWAR SHAZFA DESVA .A L V V
71 ALBIANSYAH NATA P. L V V
72 AZZAHRA R. P V V
73 HANIF RAMA DZAKIANDRA L V V
74 M. AKMAL L V V
75 IRHAM RIANTO HARDI L V V
76 NAZIA KHAIRUNNISA P V V
77 SHAQUILLE ABYAN P. L V V
78 ANNAILA ARBA N. P V V
79 M. FADLY L V V
80 AUFA ARYA DIZA L V V
81 MUFIA MAIZA R. P V V
82 DEANDRA P V V
 83 IBRAHIM KENZIE.D L V V
84 M. RUVI AL FAREZKI L V V
85 M. DHAFIN AL GHIFARI L V V
86 M. ZAIN AL FATIH L V V
87 SASKILA NAURA AZKIYA P V V
88 M. FATHIR AL SAFAR L V V
89 HANANIA UFAIRA P V V
90 AKMAL ZAIDAN. R L V V
91 GG.JAMBU PUTRI AULIA ADISTI P V V
92 KENZOA.Z P V V
93 ANDRIAN L V V
94 NABIL L V V
95 M. RIDHO ISTIQLAL L V V
96 ALVARO WAHYU PRATAMA L V V
97 BEATA P V V
98 M. FAISAL NIZAM L V V
99 NURANISSA SABINA L V V
100 RIZKY PRATAMA L V V
101 AHSAN ABDUL H. L V V
102 SITI MUTMAINNAH P V V
103 NAZWA RAZETAHANA P V V
104 M. NABIL RAZIL L V V
105 ARVIN DWI ARYA L V V
Jumlah Diterima 105
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 105
% 100.00%
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Bulan Januari Sd Maret

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 105 105 100.00%
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Bulan Januari 2023 Sd Maret 2023

Jumlah yang
No Sasaran Jumlah Layanan Seharusnya Konvergensi
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil 12 12 100.00%
2 Anak 0-23 Bulan 236 236 100.00%
Total Tingkat Konvergensi Desa

No Register (KIA)
No Nama Ibu
a b
1 LUSIANA
2 SAFARINA
3 SUCI WIDIA SANTI
4 ERNI SEPTIYANI
5 SELPIANA
6 IRMA YUNITA
7 ITA PURWANTI
8 MAHA RANI
9 KARTIKA FITRI S
10 FELY ANDRIANI
11 EKA KARLIANA
12 LINDA RIANI
Tingkat Capaian Konvergensi
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE 1 BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2023 Tingkat
Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan
Dapat & Konsumsi Pil Fe
Pemeriksaan Kehamilan
Konseling Gizi (Kelas IH)
Usia Kehamilan (Bulan)
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan
Status
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Jumlah Diterima
Kehamilan
(Tgl/Bln/Thn)
(KEK/RISTI)
Lengkap
Bersih
c d e f g h i j k l m n o
N 7 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 5 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 8 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 8 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 4 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 6 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 4 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 2 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 9 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 3 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 9 BULAN V V X V V V V V 7 8
N 5 BULAN V V X V V V V V 7 8
12 0 0
Jumlah Diterima 12 12 0 12 12 12 12 12
Jumlah Seharusnya 12 12 12 12 12 12 12 12 0 12
% 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100%
EMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Tingkat
Konvergensi
Indikator

p
88%
88%
88%
88%
88%
88%
88%
88%
88%
88%
88%
88%

88%
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke 4

No Indikator Jumlah Diterima Jumlah %

Seharusnya
Sasaran Ibu Hamil
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 12 12 100%
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal
selama 90 hari 12 12 100%
2
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 12 0%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
kehamilan 12 12 100%
4
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 12 12 100%
5
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 12 12 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 12 12 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 12 12 100%
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 236 236 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 236 236 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih 236 236 100%
3 minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling 236 236 100%
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat 0 0 0%
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 236 236 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 236 236 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 236 236 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 236 236 100%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 171 171 100%
10 minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 105 105 100%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : KETAPANG KECAMATAN : DELTA PAWAN

DESA : KALI NILAM TAHUN : 2023
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTING

Jumlah 12 12 0 235 0
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 HIJAU (Normal) KUNING (Resiko Stunting) MERAH (Terindikasi Stunting)
BULAN

Jumlah 235 236 0 0

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 12 100%
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal 12 100%
selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 0%
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan 12 100%
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
5 mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 12 100%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 12 100%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 12 100%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 12 100%
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 236 100%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 236 100%
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
3 236 100%
minimal 2 kali dalam setahun

Laki Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
4 gizi secara rutin minimal sebulan sekali. 100%
Anak 0 sd 23 2 2
Bulan (0 sd 2
Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 236 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 236 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 236 100%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 236 100%
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan 171 100%
minimal sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 105 100%
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil 12 12 100%

2 Anak 0 - 23 Bulan 236 236 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 248 248 100%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa 1,404,015,500 1,095,578,660 78%

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa - - #DIV/0!

KALINILAM, 31 MARET 2023

KEPALA DESA KALI NILAM

SUDIRMAN