FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

TOURNAMEN FUTSAL PUTRI SE-KABUPATEN KETAPANG

SAPMA CUP SERIES II KETAPANG 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tim : MARS FC

Alamat : JL. SEI KARYA GG. H. ASMAWI

No. Telpon : +62 96-9437-8023

Nama Penanggung Jawab : RISKI HASAN

Dengan ini mengkonfirmasi bahwa kami akan mengirimkan tim tim kami untuk mengikuti
Tournament Futsal Putri Umum Sapma Cup Ketapang 2022 dalam rangka memperingati hari
Sumpah Pemuda sekaligus HUT Pemuda Pancasila Kabupaten Ketapang, dengan memenuhi
persyaratan sebagai berikut :

1. Pemain merupakan Pelajar/Mahasiswa/Anggota Organisasi Kepemudaan yang

mendaftar.
2. Mengirim tim beranggotakan 12 orang pemain dan 2 official dengan biodata yang jelas.
3. Menaati semua peraturan, sistem dan jadwal yang telah dan akan dan akan ditetapkan
oleh panitia penyelenggara.
4. Menjaga sportifitas, ketertiban dan bertanggung jawab atas perilaku dan seluruh anggota
tim dan supporter selama penyelenggaraan Turnamen Sapma Cup Series II Ketapang
2022 berlansung.
5. Dalam pendaftaran pemain kami telah memahami persyaratan yang telah ditetapkan
panitia penyelenggara.

Ketapang, ….. November 2022

( RISKI HASAN )
Lampiran :

No Nama Official Tempat/Tgl Lahir Jabatan

1 RISKI HASAN Ketapang, 26 Agustus 1999 OFFICIAL
2

No Nama Pemain Tempat/Tgl Lahir Keterangan

1 YOLA EMALIA PUTRI Ketapang, 11 September 2004 KIPAR
2 INTAN PRATAMA Ketapang, 21 Agustus 2005 PEMAIN
3 YOLANDA Ulak Medang, 14 Mei 2001 PEMAIN
4 YUPITA MAULIDA Ulak Medang, 21 April 2006 PEMAIN
5 EFIFANIA DEBBY Ketapang, 02 Juli 2003 PEMAIN
CINTYA
6 MISNAWATI Kendawangan, 20 Agustus 1998 PEMAIN
7 HENI Sungai Jering, 06 Februari 2003 PEMAIN
8 MARIA MARISA Penggerawan, 23 April 1998 PEMAIN
9 LITA Air Merah, 08 Agustus 2002 PEMAIN
10 MARIA DWI Tumbang Titi, 06 September PEMAIN
SEPTIANI 1993
11 VERONICA LALA Ketapang, 20 November 2002 PEMAIN
12 ROSMIMANIATI Pebihingan, 06 Juni 2001 PEMAIN