FORMULIR PENDAFTARAN LIGA TOPSKOR 2016-2017

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, bertindak sebagai penanggung jawab atau mewakili

Sekolah Sepak Bola (SSB) : CIBINONG POETRA

Alamat Bersurat : Lingkungan 3 Citatah Dalam Rt.03/07 Kelurahan Ciriung Keca-
Telp/email
Alamat Tempat Latihan
Penanggung Jawab SSB
Manager Team Liga TopSkor
Pelatih Liga TopSkor
Anggota Askab/Askot PSSI
Kelompok Usia yang dibina
matan Cibinong Kabupaten Bogor 16918
: cipoet.sa@gmail.com- 0813 8657 9718
: Lapangan Citra Buana dan Lapangan Nusantara Pollo Club
Kelurahan Ciriung Kecamatan Cibinong Kab.Bogor
:
: FERRY KUSMAYADI
: RUDI ISWADI
: KAB.BOGOR
: 6 th sampai Senior

1. Menyatakan bersedia mengikuti kompetisi Liga TopSkor U-13 musim 2016-2017 dengan
mematuhi segala peraturan yang ditetapkan panitia Liga TopSkor sebagaimana tertuang dalam
Manual Liga TopSkor 2016-2017.
2. Menyatakan bertanggung jawab dalam menjaga iklim sportivitas, fair-play, dan respect yang
melekat kepada SSB yang saya pimpin, baik di dalam maupun di luar lapangan, sebelum dan
sesudah pertandingan, mencakup perilaku pemain, ofisial, dan suporter kami.
3. Menyatakan sanggup melunasi uang kepesertaan sebesar Rp 9.000.000 (#Sembilan Juta
Rupiah#) dengan cara kontan atau mengangsur dalam 2 termin pembayaran
(termin pertama saat screening pemain 10/11/17/ atau 18 September 2016 dan termin kedua 18
Oktober 2016).

Jakarta, 2 September 2016

Materai Rp 6.000

(FERRY KUSMAYADI)

DAFTAR PEMAIN

No. Nama Tanggal Lahir Posisi

Pintu IX Gelora Bung Karno, Senayan, Jakarta Pusat, 10270.

Telepon: 021-57939077-79, Faks: 021-57939084
E-mail: topskor@topskor.co.id
1. ZILDAN KUSUMA PUTRA BOGOR, 16 AGUSTUS 2003 PENJAGA GAWANG
2. M.ALDI ABDILLAH AL-ASRI BOGOR, 23 AGUSTUS 2003 PENJAGA GAWANG
3. M.RESTU JULIANSYAH BOGOR, 28 JULI 2003 BELAKANG
4. ATRISYANDO HIZKIA D.L KLATEN, 10 JANUARI 2003 BELAKANG
5. AMAR MAULANA PUTRA DEPOK, 01 MARET 2003 BELAKANG
6. ARIFIN AWALUDIN BOGOR, 25 NOPEMBER 2003 BELAKANG
7. DWICKY APRIAWAN R.W MAGETAN, 27 APRIL 2003 BELAKANG
8. RAYHAN EKA SUTISNA PURWAKARTA,21 MEI 2003 TENGAH
9. DENI RIKI RAMDANI BOGOR, 03 APRIL 2003 TENGAH
10. AAP APRIADI BOGOR, 27 APRIL 2003 BELAKANG
11. WAHYU SULISTIYO NUGROHO JAKARTA, 25 APRIL 2004 TENGAH
12. MAULANA ASYARI AKBAR BOGOR, 19 MEI 2003 TENGAH
13. TUBAGUS FIKRI JULIANSYAH BOGOR, 16 JULI 2003 DEPAN
14. CHAIRUL MUKHLIS BOGOR, 24 MEI 2003 DEPAN
15. FARIS ABDUL HAFIZH BOGOR, 21 JULI 2003 TENGAH
16. ARIE DWIARTY K DEPOK, 18 SEPTEMBER 2003 BELAKANG
17. RISTA ADITYA PRATAMA MAGELANG, 11 JANUARI 2004 DEPAN
18. ARDIANSYAH BOGOR, 22 FEBRUARI 2003 DEPAN
19. BIMO WICAKSONO ARYO K DEPOK, 03 APRIL 2003 TENGAH
20. MUHAMAD HABIL SYAHFAWI BOGOR, 26 JANUARI 2004 TENGAH
21. MOHAMAD ALIF HIDAYATULLAH DEPOK, 16 AGUSTUS 2002 BELAKANG
22. GHANDI GARIBALDI BOGOR, 25 AGUSTUS 2002 DEPAN
23.
24.
25.

DAFTAR OFISIAL TIM

No. Nama Tanggal Lahir Lisensi

1. Pelatih RUDI ISWADI 10 FEBRUARI 1975 D NASIONAL
2. Ass. Pelatih IMAN SUDRAJAT 16 JULI 1981 D NASIONAL
3. Manager FERY KUSMAYADI
4. Medis ARIS KARUNIA WIJAYA 14 MEI 1975

Pintu IX Gelora Bung Karno, Senayan, Jakarta Pusat, 10270.

Telepon: 021-57939077-79, Faks: 021-57939084
E-mail: topskor@topskor.co.id