ASOSIASI PSSI KABUPATEN TANAH BUMBU

SSB KING KONG 2007

Jl. Hasanuddin No. 55 RT. 02 Desa Pejala Kec. Kusan Hilir Kab. Tanah Bumbu
Prov. Kalimantan Selatan – Indonesia, Kode Pos 72273 E-Mail : kingkong.united@gmail.com
Contact Person : 085251622666

NOMOR : 013/KK.FC.TB-KS/I/2022
HAL : PERMOHONAN IZIN SISWA
LAMPIRAN : 2 (DUA) LEMBAR

Kepada
Yth. Bapak/Ibu Kepala 1. SMAN 1 Kusan Hilir; 2. SMKN 1 Kusan Hilir; 3. MTs DDI Muara Pagatan;
4. SMPN 1 Kelumpang Hilir; 5. SMPN 1 Angsana; 6. SMPN 1 Simpang Empat;
7. SMPN 1 Simpang Empat, 8. SMK Insan Luhur Nusantara
Di tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Dengan Hormat!
Mengacu pada keikutsertaan klub binaan kami, yaitu KING KONG FC dari Pagatan Kec. Kusan Hilir
untuk mewakili Kab. Tanah Bumbu pada Kompetisi Piala Soeratin Regional Kalimantan Selatan
kategori U-15. Maka sehubungan dengan kegiatan tersebut, kami menyampaikan permohonan izin
kepada Bapak/Ibu agar siswa-siswa didik Bapak/Ibu (terlampir) yang tergabung di klub binaan kami,
untuk sekiranya mendapatkan izin :
1. Pulang sekolah lebih cepat dari jadwal semestinya, dikarenakan mengikuti jadwal latihan
(terlampir) di Lapangan Sepakbola 7 Februari Pagatan
2. Tidak hadir mengikuti kegiatan pembelajaran pada saat mengikuti kegiatan yang dimaksud
dengan jadwal sebagai berikut (terlampir)
Demikian permohonan izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan izin yang Bapak/Ibu berikan
diucapkan terima kasih. Tak lupa, kami memohon do’a baik dari Bapak/Ibu agar anak-anak senantiasa
diberi kebaikan dan mampu menyumbangkan prestasi untuk Kab. Tanah Bumbu. Aamiin.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Pagatan, 6 Januari 2022

Ketua,

SYAMSUL ISLAM, S.Pd

MENGETAHUI :
Ketua Asosiasi PSSI Kabupaten Tanah Bumbu,

M. SYARIPUDDIN, SE, MAP (BANG DHIN)

 LAMPIRAN 1 :
SISWA YANG DIMOHONKAN IZINNYA

ASAL SEKOLAH NAMA SISWA TTL KELAS

SMAN 1 KUSAN HILIR 1. JOKO PRIHATIN TANAH BUMBU, 23 DESEMBER 2006 X IPS 3
2. NUR ARAFAH TANAH BUMBU, 11 DESEMBER 2006 X IPS 4
3. AHMAD IMAM FIRDAUS X IPA 1

SMKN 1 KUSAN HILIR 1. M. ARIANSYAH TANAH BUMBU, 9 MARET 2007 X OTKP1

2. M. ILHAM HAMID TANAH BUMBU, 9 MARET 2006 X OTKP1

MTs DDI MUARA 1. ABD. BASIT MUARA PAGATAN, 6 DESEMBER 2007 VIII
2. AHMAD RIFALDI PAGATAN, 6 JUNI 2006 IX

SMPN 1 SIMPANG EMPAT 1. M. FITRIANOR SIMPANG EMPAT, 21 OKTOBER 2007 VIII A

2. KRISNA DANI BANJARMASIN, 7 FEBRUARI 2007 VIII A
3. M. ZAKARIA MALANG, 2 JANUARI 2006 IX D

SMPN 5 SIMPANG EMPAT 1. FERDY ARDIAN SAPUTRA SIMPANG EMPAT, 27 JUNI 2006 IX B
2. JUANDITO RAFKI A.K TANAH BUMBU, 8 JANUARI 2006 IX B

MTs DARUL AZHAR 1. YOVI HAIKAL ARADEA K KOTABARU, 29 MARET 2007 VIII B

SMPN 4 1 ATAP K. HULU 1. M. BAYU SETTIYO AJI WONOREJO, 21 NOPEMBER 2006 IX B

SMAN 1 KUSAN HULU 1. LAUREZA GUSTIMAULANA TANAH BUMBU, 16 AGUSTUS 2006 X MIA
2. ALDYANSYAH WONOREJO, 22 MARET 2006 X IPS 2

SMPN 1 ANGSANA 1. RIZAL SAPUTRA HARAHAP TANAH BUMBU, 25 MARET 2007 VIII B
2. DAFA BAYU NOVA C TANAH BUMBU, 29 NOPEMBER 2006 IX A
3. STEPANUS ADE DIAN N TANAH BUMBU, 24 DESEMBER 2006 IX B

SMK INSAN LUHUR N 1. EFAN AMRIYANO TANAH BUMBU, 18 JANUARI 2006 X OTKP

SMPN 1 KELUMPANG HILIR 1. GALANG RIZKI SAPUTRA PULAU PANCI, 2 JUNI 2007 VIII C
 LAMPIRAN 2 :
JADWAL LATIHAN
HARI JAM
Jum’at, 7 Januari 2022 13.45 WITA
Sabtu, 8 januari 2022 13.45 WITA
Selasa, 11 januari 2022 13.45 WITA
Kamis, 13 Januari 2022 13.45 WITA
Jumat, 14 Januari 2022 07.00 WITA
14.00 WITA
Berangkat ke BJM
Latihan terpaksa dilakukan siang hari dikarenakan oleh pengelola Lapangan Sepakbola 7 Februari
Pagatan jadwal sore untuk latihan PERSEPAN dan Klub-Klub di sekitar wilayah Pagatan.

LAMPIRAN 3 :
JADWAL PERTANDINGAN DI BANJARMASIN