PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jalan Cermee No. 07 Kapongan Email : admin@sdn1kapongan.sch.id

SURAT KETERANGAN
NO : 422 / 122 / 431.201.7.1.13.16/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Kapongan Kabupaten
Situbondo :
Nama : DARMINI, S.Pd
NIP : 19650317 198703 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Ka. SD Negeri 1 Kapongan
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kapongan
Menerangkan bahwa siswa – siswi yang namanya tercantum dalam lampiran tersebut, Benar-
benar siswa - siswi di SD Negeri 1 Kapongan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kapongan
Pada Tanggal : 27 Pebruari 2020
Kepala SDN 1 Kapongan

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003
Lampiran I

DAFTAR NAMA SISWA SDN 1 KAPONGAN

No Nama Kelas Tempat Lahir Tgl Lahir NISN

1 QUINSHA ADARA WIJAYA 5 SITUBONDO 16-10-2009 0095755214

2 SILVI ZASKIA PUTRI 5 SITUBONDO 21-04-2008 0087114389

3 AKHANZA KIRANA 5 SITUBONDO 24-08-2008 0087756310

4 YIZIL ROFI AULIA 5 SITUBONDO 12-07-2008 0087425757

5 NASWA UMNIYATUL ALIYAH 5 SITUBONDO 08-01-2009 0092755364

6 RAHMAD AKBAR ARIK 5 SITUBONDO 24-12-2008 0082683442

7 TIARA AULIA HIDAYANTI 5 MOJOKERTO 11-04-2009 0098870531

8 EVELYNE CINTA RADISTY 5 PROBOLINGGO 07-03-2008 0089246157

FATIMAH KHANSA ANABELA
9 4 SITUBONDO 20-09-2009 0096311753
EMAWATI
10 SUKMA DWI SHARI 5 SITUBONDO 29-11-2008 0088304088

11 ALVIAN KHOIRUL DWITAMA 5 SITUBONDO 06-08-2008 0081262027

12 NONA KALYANI SITARASHMI 4 SITUBONDO 05-05-2010 0104697299

Dibuat di :Kapongan
Pada Tanggal :27 Pebruari 2020
Kepala SDN 1 Kapongan

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003
 PANITIA “IMANUEL CHAMPIONSHIP XII 2020”
LOMBA TINGKAT SD/MI SE- EKS KARESIDENAN BESUKI &
PROBOLINGGO, LUMAJANG TAHUN 2020
OSIS SMP KRISTEN IMANUEL
Jl. Anggrek No. 54 Telp. 0338-678850, Email: smpkristenimanuel@yahoo.co.id
SITUBONDO

BIODATA PENDAFTARAN
IMANUEL CHAMPIONSHIP XII 2020

NAMA SEKOLAH : SDN 1 KAPONGAN

ALAMAT : JL. CERMEE NO.07
NO. TELP SEKOLAH : 081336934565
BIDANG STUDI : MIPA
Regu NAMA PESERTA KELAS GURU PEMBINA

QUINSHA ADARA WIJAYA 5 1. Sri Wahyuni, S.Pd

1.
SILVI ZASKIA PUTRI 5 2. Supriyono, S.Pd
NASWA UMNIYATUL ALIYAH 5
2.
RAHMAD AKBAR ARIK 5
SUKMA DWI SHARI 5
3
ALVIAN KHOIRUL DWITAMA 5

BIDANG STUDI : BASO ( Bahasa Indonesia & IPS )

Regu NAMA PESERTA KELAS GURU PEMBINA
1. Faiqul Azmi,
AKHANZA KIRANA 5
1. S.Pd,.Gr
YIZIL ROFI AULIA 5

BIDANG STUDI : BAHASA INGGRIS

Regu NAMA PESERTA KELAS GURU PEMBINA
FATIMAH KHANSA ANABELA 1. Rina Fitriyanti,
4
1. EMAWATI S.Pd
EVELYNE CINTA RADISTY 5
TIARA AULIA HIDAYANTI 5
2.
NONA KALYANI SITARASHMI 4

Kapongan, 27 Pebruari 2020

Ka. SD Negeri 1 Kapongan

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003