PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UPT DINAS PENDIDIKAN

SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jalan Cermee No. 07 Kapongan Email : sdn1kapongan@gmail.com

SURAT KETERANGAN
NO : 422 / 70 / 431.212.7.1.13.16/2017

Yang bertandan tangan dibawah ini, Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Kapongan Kabupaten
Situbondo :
Nama : DARMINI, S.Pd
NIP : 19650317 198703 2 003
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Tk. I / IVb
Jabatan : Ka. SD Negeri 1 Kapongan
Unit Kerja : SD Negeri 1 Kapongan
Menerangkan bahwa siswa – siswi yang namanya tercantum dalam lampiran tersebut, Benar-
benar siswa di SD Negeri 1 Kapongan Kecamatan Kapongan Kabupaten Situbondo.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar- benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Kapongan
Pada Tanggal : 07 Januari 2017
Kepala SDN 1 Kapongan

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003
Lampiran I

DAFTAR NAMA SISWA SDN 1 KAPONGAN

No Nama Kelas Tempat Lahir Tgl Lahir NISN

5
1 MUHAMMAD ABDILLAH EYSAR SITUBONDO 11-11-2005 0056418877

5
2 RIDHO NURMANSYAH ICHSAN SITUBONDO 08-14-2005 0051772496

5
3 RAMANIA DAHAYU SITUBONDO 09-24-2005 0058234124

4 WAHYU DWI PRATAMA 5 SITUBONDO 11-29-2005 0051325834

5 RATU PUTRI RINJANI 5 SITUBONDO 01-06-2006 0069852524

6 MAULIDIA ZAHRAH NABILA 5 SITUBONDO 04-14-2006 0061489916

7 MIFTAHUL JANNAH 5 BANYUWANGI 11-1-2005 0056054585

8 ANGGI APRILIA MAULIDINA 5 SITUBONDO 04-08-2006 0062890716

9 AIKATUZZAHRO 5 SITUBONDO 2006-08-01 0064307417

10 GALANG YUDHA AGATHA 5 SITUBONDO 2006-01-15 0061071650

No Nama Kelas Tempat Lahir Tgl Lahir NISN

11 LUTFIR RAHMAN ANAS 6 SITUBONDO 2005-01-19 0055419009

12 ALUF TASKIATUL AMINA 6 SITUBONDO 2004-09-07 0043728266

13 WILDANI MARDATILLAH 6 SITUBONDO 2005-02-04 0057548819

14 AHMAD SAUKI 6 SITUBONDO 2004-08-27 0044486347

15 ADELYA MARETA SENJAYA 6 SITUBONDO 2004-02-01 0161646538

16 ALI ZAINAL ABIDIN 6 SITUBONDO 2004-08-30 0043706903

17 DEVI SEPTIA LESTARI 6 SITUBONDO 2005-09-29 0052486064

18 SAMSUL BADRI ROMADONI 6 SITUBONDO 2004-10-20 0047152673

19 RENITA DEWI AMILIA 6 SITUBONDO 2004-04-10 0044886085

20 FAHMI FERDIANSYAH 6 SITUBONDO 2004-05-06 0042442283

21 FINA ANNILA HAERINA 6 SITUBONDO 2005-01-05 0057369460

22 MOCHAMMAD DODY ALFAYED 6 SITUBONDO 03-02-2005 0057368780

No Nama Kelas Tempat Lahir Tgl Lahir NISN

23 MIFTAHUL ARIFIN 6 SITUBONDO 16-11-2004 0047634255

24 ARIEL FAHILAH FAQIH 5 SITUBONDO 0056002970

Dibuat di :Kapongan
Pada Tanggal :07 Januari 2017
Kepala SDN 1 Kapongan

DARMINI, S.Pd
NIP. 19650317 198703 2 003