DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK

KOTA

TANGGAL PEMBUATAN SPT

PEKERJAAN

KLU
DATA PEMBERI KERJA

2021

DINAS PENDIDIKAN KAB.BERAU

BENDAHARA PENGELUARAN

002929214727000

JL. DR.MURJANI I KEL. GAYAM KEC. TANJUNG

REDEB KAB. BERAU

NANI WAHYUNI

198104202008012017

KABUPATEN BERAU

20012022

APARATUR SIPIL NEGARA

96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK

1 2 3 4

001 7502xxxxxxxx
karmila 1980xxxxxxxxxxxxxxxxxx

002
sofyan 1960xxxxxxxxxxxxxxx

003 6403055907770001
Salbiah 197707191998022001

004 Salbiah 197707191998022001 6403055907770001

005

006

007
199511032018022001

008
197302012009011006

009
197407291998031002

010
WANDA PRIBADI, SST. 199505232017012001
011
INDRIYANI ALBASYAH 199608282018022001

012
YOGA WIRA PRATAMA, SST 199306212016021001

013
LINDA RAHMAWATI 199703312019122001

014
DIAN RAISA ABADI PUTRI, S.Si 199508252019032001

015
MOCHAMAD RAMDHAN JAHYA,198804292010031001

016
MERISA WIDYASARI, SST 199306062016022001

017 3515086512950002
FACHMI PUSPITA SAPUTRI 199512252019012002

018
ZUKJAN TANIYO 196904122003122003

019
SUTARYANTO KABADIRAN, S.K197410012007101001

020
MANSUR RAHMOLA 196211051987121001

021
USMAN GOBEL, SE. 198404012014031003

022
RIANE RAMDHANI ISA, S.Si 198505312011012014

023
INTAN PURWANTI, S.Si 199012192014032004

024
EKA NURDIYANTO, SST 198810272012111001
025
MARYONO DAUD, SE. 197301022006041012

026
GITA RAHMATIAH, SP 198509142010032004

027
ETTY HELASTRI, S.Pd. Fis 196509251986032008

028
Ir. NUR MAIMUN SALEH 196411061992032001

029

030

031

032

033

034

035

036

037

038
039

040

041

042

043

044

045

046

047

048

049

050

051

052
053

054

055

056

057

058

059

060

061

062

063

064 SALBIAH 197707191998022001 6403055907770001

065

066
067

068

069

070

071

072

073

074

075

076

077

078

079

080
081

082

083

084

085

086

087

088

089

090

091

092

093

094
095

096

097

098

099

100

101

102

103

104

105

106

107

108
109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122
123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136
137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150
151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164
165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178
179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192
193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206
207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220
221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234
235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248
249

250

251

252

253

254

255

256

257

258

259

260

261

262
263

264

265

266

267

268

269

270

271

272

273

274

275

276
277

278

279

280

281

282

283

284

285

286

287

288

289

290
291

292

293

294

295

296

297

298

299

300

301

302

303

304
305

306

307

308

309

310

311

312

313

314

315

316

317

318
319

320

321

322

323

324

325

326

327

328

329

330

331

332
333

334

335

336

337

338

339

340

341

342

343

344

345

346
347

348

349

350

351

352

353

354

355

356

357

358

359

360
361

362

363

364

365

366

367

368

369

370

371

372

373

374
375

376

377

378

379

380

381

382

383

384

385

386

387

388
389

390

391

392

393

394

395

396

397

398

399

400

401

402
403

404

405

406

407

408

409

410

411

412

413

414

415

416
417

418

419

420

421

422

423

424

425

426

427

428

429

430
431

432

433

434

435

436

437

438

439

440

441

442

443

444
445

446

447

448

449

450

451

452

453

454

455

456

457

458
459

460

461

462

463

464

465

466

467

468

469

470

471

472
473

474

475

476

477

478

479

480

481

482

483

484

485

486
487

488

489

490

491

492

493

494

495

496

497

498

499

500
501

502

503

504

505

506

507

508

509

510

511

512

513

514
515

516

517

518

519

520

521

522

523

524

525

526

527

528
529

530

531

532

533

534

535

536

537

538

539

540

541

542
543

544

545

546

547

548

549

550

551

552

553

554

555

556
557

558

559

560

561

562

563

564

565

566

567

568

569

570
571

572

573

574

575

576

577

578

579

580

581

582

583

584
585

586

587

588

589

590

591

592

593

594

595

596

597

598
599

600

601

602

603

604

605

606

607

608

609

610

611

612
613

614

615

616

617

618

619

620

621

622

623

624

625

626
627

628

629

630

631

632

633

634

635

636

637

638

639

640
641

642

643

644

645

646

647

648

649

650

651

652

653

654
655

656

657

658

659

660

661

662

663

664

665

666

667

668
669

670

671

672

673

674

675

676

677

678

679

680

681

682
683

684

685

686

687

688

689

690

691

692

693

694

695

696
697

698

699

700

701

702

703

704

705

706

707

708

709

710
711

712

713

714

715

716

717

718

719

720

721

722

723

724
725

726

727

728

729

730

731

732

733

734

735

736

737

738
739

740

741

742

743

744

745

746

747

748

749

750

751

752
753

754

755

756

757

758

759

760

761

762

763

764

765

766
767

768

769

770

771

772

773

774

775

776

777

778

779

780
781

782

783

784

785

786

787

788

789

790

791

792

793

794
795

796

797

798

799

800

801

802

803

804

805

806

807

808
809

810

811

812

813

814

815

816

817

818

819

820

821

822
823

824

825

826

827

828

829

830

831

832

833

834

835

836
837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849

850
851

852

853

854

855

856

857

858

859

860

861

862

863

864
865

866

867

868

869

870

871

872

873

874

875

876

877

878
879

880

881

882

883

884

885

886

887

888

889

890

891

892
893

894

895

896

897

898

899

900

901

902

903

904

905

906
907

908

909

910

911

912

913

914

915

916

917

918

919

920
921

922

923

924

925

926

927

928

929

930

931

932

933

934
935

936

937

938

939

940

941

942

943

944

945

946

947

948
949

950

951

952

953

954

955

956

957

958

959

960

961

962
963

964

965

966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976
977

978

979

980

981

982

983

984

985

986

987

988

989

990
991

992

993

994

995

996

997

998

999

1000
 DATA PEGAWAI

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

5 6 7

Kota Gorontalo
6655555 PEMBINA TK.I / IVB

Kel. Kayumerah Kec. Limboto

445555 PENATA / IIIC

776969560727000 Jl.Pl.Semama Gg.Ketapi Tg.Redeb

PENATA MUDA TK.I / IIIB

776969560727000 Jl.Pl.Semama Gg.Ketapi Tg.Redeb PENATA MUDA TK.I / IIIB

PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA

837250729437000 PENATA MUDA / IIIA

Kel. Hutuo Kec. Limboto Kab. Gorontalo

897216370822000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Desa Lupoyo Kec. Telaga Biru Kab.

Gorontalo
789692738721000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

811171891507000 PENATA MUDA / IIIA

830857603403000 PENATA MUDA / IIIA

Kel. Wonggaditi Kec. Kota Timur

753921543621000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

-
- PENATA MUDA / IIIA

PENATA MUDA / IIIA

589173525822000 PENATA MUDA / IIIA

754403749301000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Kos Sinar Harapan, Kel. Kayumerah

862383890617000 PENATA MUDA / IIIA

Desa Huntu Kec. Batudaa Kab.

Gorontalo
791186083822000 PENATA / IIIC

Desa Ombulo Kec. Limboto Barat Kab.

Gorontalo
784871089822000 PENATA / IIIC

Kel. Hepuhulawa Kec. Limboto Kab.

Gorontalo
494903867805000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Kel. Biawao Kec. Kota Selatan Kota

Gorontalo
701841009822000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Kec. Limboto Kab. Gorontalo

687482653822000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Kec. Limboto Kab. Gorontalo

700291198822000 PENATA MUDA TK.I / IIIB

Desa Pentadio Barat Kec. Telaga Biru

Kab. Gorontalo
540516952822000 PENATA MUDA TK.I / IIIB
 Desa Pentadio Barat Kec. Telaga Biru
Kab. Gorontalo
784871071822000 PENATA / IIIC

Desa Bulila Kec. Telaga Kab. Gorontalo

899606057822000 PENATA / IIIC

Desa Bulila Kec. Telaga Kab. Gorontalo

899606057822001 PEMBINA / IVA

784871139822000 PENATA TK.I / IIID

776969560727000 Jl.Pl.Semama Gg.Ketapi Tg.Redeb PENATA MUDA TK.I / IIIB
PEGAWAI

Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan

8 9 10 11 12

Kepala Bidang PEREMPUAN KAWIN 2 0112

Kepala Seksi LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Pelaksana PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Pelaksana PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

PEREMPUAN KAWIN 2 0112

PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Staf Produksi PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

KSK Tibawa LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

KSK Telaga Biru LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Staf Seksi Neraca Wilayah PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Staf Sosial PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Kepala Seksi IPDS LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

- PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Staf Seksi IPDS PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0312

KSK Tolanguhula LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Staf Distribusi PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Staff IPDS PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

KSK Batudaa PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

KSK Limboto Barat LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

Staf IPDS LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

KSK Batudaa Pantai LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

Kepala Seksi Sosial PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

KSK Limboto PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

Kepala Seksi Produksi LAKI-LAKI KAWIN 0 0112

KSK Tilango PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Kepala Sekolah PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Staf Distribusi PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

Pelaksana PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112
 DATA GAJI 1 (SATU

Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan

13 14 15 16 17 18

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,687,800

YA PENUH YA TIDAK 2 3,305,700

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,554,000

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,554,000

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,830,900

YA PENUH YA TIDAK 2 2,579,400

YA PENUH YA TIDAK 2 2,579,400

YA PENUH YA TIDAK 9 3,139,400

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,445,500

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,660,700

YA PENUH YA TIDAK 2 2,579,400

YA PENUH YA YA 4 2,660,700

YA PENUH TIDAK TIDAK 2,063,520

PEGAWAI
YA TIDAK TIDAK 2,063,520
BARU

YA PENUH YA TIDAK 3 2,830,900

YA PENUH YA TIDAK 4 2,660,700

PEGAWAI
YA TIDAK TIDAK 2,063,520
BARU

YA PENUH YA TIDAK 12 3,272,200

YA PENUH YA TIDAK 10 3,272,200

YA PENUH TIDAK TIDAK 4,023,300

YA PENUH YA TIDAK 4 2,860,500

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,172,300

YA PENUH YA TIDAK 4 2,860,500

YA PENUH YA YA 2,950,600
YA PENUH YA TIDAK 4 3,272,200

YA PENUH YA TIDAK 3 3,172,300

YA PENUH YA TIDAK 4 4,847,300

YA PENUH YA TIDAK 3 4,370,900

YA PENUH TIDAK TIDAK 3,554,000
 KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL

Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)

19 20 21 22 23

5,600,000 3,738,257

185,000 3,898,018 104,100

185,000 2,300,000

185,000 2,300,000

185,000 3,812,014

185,000 3,906,160 81,300

185,000 3,870,264 81,300

185,000 - 3,788,029 235,900

450,000 3,867,099

185,000 3,890,677
185,000 3,877,606 81,300

185,000 - 4,213,520 199,800 355,000

185,000 3,062,691

185,000

185,000 3,821,576 89,200

185,000 3,839,605 199,800

185,000 3,564,167

185,000 - 3,825,586 103,100

185,000 - 3,852,349 103,100

185,000

540,000 4,568,345 90,100

540,000 5,062,354

185,000 3,893,107 90,100

-
540,000 4,864,866 103,100

185,000 3,821,551 203,000

640,000 6,602,429 148,000

185,000 3,663,812 137,700

185,000 2,300,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)

Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)

24 25 26 27

6,779,000 15%

6,845,000 5%

48,120,000 5%

48,120,000 5%

7,548,000 5%

6,697,000 5%

5,994,000 5%

7,511,000 5%

5,920,000 5%

6,919,000 5%
6,734,000 5%

7,141,000 5%

7,141,000 5%

4,366,000 5%

6,197,000 5%

6,808,000 5%

6,882,000 5%

7,289,000 5%

7,141,000 5%

7,696,000 5%

6,560,000 5%

7,437,000 5%

6,523,000 5%

888,000 5%
 6,734,000 5%

7,178,000 5%

58,167,500 15%

7,152,000 5%
48,120,000 5%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SELAMA 1 TAHUN

PPH FINAL JENIS HARTA

28 29

TANAH / BANGUNAN TEMPAT

1,016,850
TINGGAL

342,250

2,406,000

2,406,000

377,400

334,850

299,700

375,550

296,000

345,950
336,700

357,050

357,050

218,300

309,850

340,400

344,100

364,450

357,050

384,800

328,000

371,850

326,150

44,400
 336,700

358,900

8,725,125

357,600
2,406,000 SEPEDA MOTOR
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

30 31

DESA PALOPO 1995

Yamaha/2019 2019
1

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

32 33

300,000,000 NOP:11.71.030.032.008.0165.0
21,545,000
 DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

34 35

RUKO LUAS 300M2 JL MANINJAU NO

TANAH / BANGUNAN USAHA
6
SEPEDA MOTOR Yamaha/2008
DAFTAR HARTA KE-2

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

36 37

1998 100,000,000
2014 7,000,000
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

38 39

NOP:11.78.030.003.003.0124.0 MOBIL
 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

40 41

TOYOTA , 1990 2010

3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

42 43

60,000,000 BPKB No: H-133421

 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

44 45

DEPOSITO BRI
DAFTAR HARTA KE-4

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

46 47

1998 50,000,000
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

48 49

LOGAM MULIA
 DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

50 51

EMAS 20GR 2010

5

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG

52 53 54

UTANG BANK / LK
10,000,000
BUKAN BANK
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

55 56 57 58 59

UTANG BANK / LK
BANK BRI TRENGGALEK 2009 100,000,000
BUKAN BANK
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

60 61 62 63 64

UTANG BANK / LK
BANK MANDIRI TULUNGAGUNG 2010 120,000,000
BUKAN BANK
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

65 66 67 68 69

KOPERASI
TRENGGALEK 2014 5,000,000 KARTU KREDIT
KARYAWAN
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

70 71 72 73 74

MANDIRI MASTER
SURABAYA 2014 10,000,000 KARTU KREDIT
CARD
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

75 76 77 78

BNI VISA TRENGGALEK 2014 5,000,000

 ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

79 80 81

SUMINI 3507051004650001 ISTRI

 ANGGOTA KELUARGA KE-2

PEKERJAAN NAMA NIK

82 83 84

IBU RUMAH TANGGA BUDI 3507051004650001

GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA

85 86 87

ANAK MAHASISWA WATI

 ANGGOTA KELUARGA KE-3

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

88 89 90

3507051004650001 ANAK SISWA

 ANGGOTA KELUARGA KE-4

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

91 92 93
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

PEKERJAAN NAMA NIK

94 95 96
GGOTA KELUARGA KE-5

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

97 98
 Januari Februari Maret April mei Juni
VOLMIYANTI ABDUL RAZAK 385000 350000 385000 350000
DAUHAN AHMAD IMRAN 490000 490000 490000 490000 35000
ERICH ZULKIFLI NAINGGOLAN 105000 245000 105000 245000 140000
RAHMAN KUE, A.Md. 595000 490000 595000 490000 665000 385000
HANNA FIDRI MARDINY, A.Md.Kom 385000 490000 385000 490000 350000 175000
EVA PUTRI YULIANA 518000 555000 518000 555000 185000 185000
NADHE FAIRUZ HARLY 518000 444000 518000 444000 333000 296000
MOHAMAD DATAU 444000 444000 444000 444000 74000
SUTAMIN HUNAWA 296000 259000 296000 259000 75000
WANDA PRIBADI, SST. 296000 370000 296000 370000 518000 259000
INDRIYANI ALBASYAH 518000 555000 518000 555000 185000 185000
YOGA WIRA PRATAMA, SST 666000 407000 666000 407000 407000 333000
CHAYATI ALFI ROCHMAH, SST 407000 407000 407000 481000 148000
FIDA YUS FAIZAH, SST. 444000 481000 444000 481000 296000 222000
MOCHAMAD RAMDHAN JAHYA, A. 420000 455000 420000 455000 74000
Merisa Widyasari, SST 444000 444000 444000 444000 444000 444000
SITI AINUN PUILI 518000 407000 518000 407000 296000 296000
ZUKJAN TANIYO 592000 407000 592000 407000 111000
SUTARYANTO KABADIRAN, S.Kom 333000 481000 333000 481000
MANSUR RAHMOLA 777000 555000 777000 555000
USMAN GOBEL, SE. 407000 222000 407000 222000
RIANE RAMDHANI ISA, S.Si 407000 555000 407000 555000
INTAN PURWANTI, S.Si 296000 222000 296000 222000
EKA NURDIYANTO, SST 555000 222000 555000 222000 407000 407000
MARYONO DAUD, SE. 370000 296000 370000 296000 703000
GITA RAHMATIAH, SP 481000 333000 481000 333000 37000
MOHAMAD S. RADJAK, SE 703000 333000 703000 333000 111000 296000
Ir. NUR MAIMUN SALEH 555000 555000 555000 555000 37000
Ir. HUSAIN DUHENGGO 451000 615000 451000 615000 656000 328000
MARIANIS H. NUWA 666000 555000 666000 555000 703000 407000
ETTY HELASTRI, S.PD. Fis 4699300 4699300 4699300 4699300 4847300 4847300
Juli Agustus SeptemberOktober November Desember
350000 350000 280000 700000 700000 560000 4410000
105000 280000 455000 630000 735000 560000 4760000
315000 385000 490000 630000 455000 3115000
665000 700000 595000 665000 665000 665000 7175000
315000 525000 140000 490000 560000 4305000
629000 259000 777000 777000 703000 5661000
777000 481000 555000 518000 592000 5476000
333000 74000 370000 814000 777000 592000 4810000
185000 74000 370000 481000 629000 592000 3516000
407000 333000 555000 629000 518000 703000 5254000
555000 259000 777000 777000 703000 5587000
555000 629000 370000 814000 333000 555000 6142000
592000 592000 666000 518000 740000 407000 5365000
481000 222000 481000 740000 703000 333000 5328000
148000 148000 518000 666000 777000 592000 4673000
777000 444000 555000 851000 740000 703000 6734000
629000 481000 666000 555000 703000 5476000
444000 74000 370000 777000 259000 4033000
370000 222000 407000 851000 777000 259000 4514000
814000 629000 481000 851000 740000 703000 6882000
296000 370000 740000 666000 592000 3922000
333000 185000 555000 814000 703000 703000 5217000
74000 296000 407000 777000 222000 518000 3330000
703000 111000 3182000
259000 370000 333000 333000 407000 592000 #REF!
370000 37000 407000 629000 703000 592000 4403000
259000 407000 592000 629000 481000 444000 5291000
666000 370000 481000 703000 740000 555000 5772000
574000 738000 369000 410000 410000 533000 6150000
740000 777000 738000 943000 821000 7571000
4847300 4847300 4847300 4847300 4847300 4847300 4847300
460000 9600
4.347826
 SPT TAHUNAN
1770 S 2 0

TAHUN PAJAK
FORMULIR

PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI

BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEM
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YA

NPWP : 7 7 6 9 6 9 5 6 0 7 2 7 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : S A L B I A H
PEKERJAAN : A P A R A T U R S I P I L N E G A R A KLU : 9 6
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggu
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………
1
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI …………………………………………………………………………………………………

3
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5

6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6

YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / 0 K/ K/I/ 7

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR 12
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI …………………………………………………….. 13

D. KREDIT PAJAK

(11-12)
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a

b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b

15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………

15

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15) 16
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A) TGL BLN THN

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
YA
Ph
N
 PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajak
G. LAMPIRAN

a. d.

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 0 0 1 2 0 2 2

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : S A L B I A H
NPWP : 7 7 6 9 6 9 5 6 0 7 2 7 0 0 0
F.1.1.32.18
 0 2 1
SPT PEMBETULAN KE - …

(KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

3 0 1

ran SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
n dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
RUPIAH *)

73,182,813

73,182,813

73,182,813

54,000,000

19,182,000

959,100

959,100

959,100

-
 Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT

YATAAN
TANDA TANGAN
 2021

064
WAJIB PENGGUNAKAN FORMULIR
1770 S (KELENGKAPAN 1770 S,
1770 S -I, 1770 S - II, 1721 - A2, 776969560727000

DAN BUKTI POTONG FINAL (JIKA SALBIAH

ADA NOMINALNYA)) APARATUR SIPIL NEGARA

96301

79,344,640

48120000

127,464,640 wajib penggunakan formulir 1770

MOHON DICETAK DENGAN

KERTAS F4 / FOLIO / EXECUTIVE
(JIS) UKURAN 21,59cm X 32,99cm
20012022
formulir 1770 S (kelengkapan 1770 S, 1770 s -I, 1770 s - ii, 1721 - a2, dan bukti potong final (jika ada nominalnya))

FORMULIR 1770 S - I
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
LAMPIRAN - I
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA
• PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG
PEMERINTAH

NPWP : 7 7 6 9 6 9 5 6 0 7 2 7 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : S A L B I A H

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jum
angka (2)

BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

NO. JENIS PENGHASILAN

(1) (2)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERIN

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS

NO PEMUNGUTAN PPh PA
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK
NOMOR TANGGAL 22/23/24
(1) (2) (3) (4) (5) (
1.2-12.14-
1. BENDAHARA PENGELUARAN 00.292.921.4-727.000 20/01/2022 PPh PA
00000064
 2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C

Catatan :
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI
PIRAN - I

TAHUN PAJAK
JIB PAJAK ORANG PRIBADI

PAJAK
2 0 2 1
H PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A

JUMLAH PENGHASILAN
(Rupiah)
(3)

DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG

PPh PASAL 21/
DIPOTONG / DIPUNGUT
22/23/24/26/DTP*
(6) (7)

PPh PASAL 21 959,100

 JBC 959,100
Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Induk 1770 S Bagian D angka 12

Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I

area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 1 . 21 - 00000064 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN KAB.BERAU BENDAHARA :
H.03 H.05

NAMA
BENDAHARA BENDAHARA PENGELUARAN 00.292.921.4 727 000
: H.04 - .

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 77.696.956.0-727.000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 X PEREMPUAN

A.01

2. NIP/ 197707191998022001 7. NIK : A.09 6403055907770001

NRP : A.02

3. NAMA : A.03 SALBIAH 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04
PENATA MUDA TK.I A.05
IIIB K/ TK / 0 HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 Jl.Pl.Semama Gg.Ketapi Tg.Redeb 9. NAMA JABATAN : A.13 Pelaksana

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 46,202,000

2. TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 46,202,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,405,000
7. TUNJANGAN BERAS 837,120
8. TUNJANGAN KHUSUS -
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 520
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 29,900,000
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 79,344,640
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 3,967,232

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,194,595
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 6,161,827
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,182,813

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,182,813
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,182,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 959,100
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 959,100
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 959,100

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP :
00.292.921.4 - 727
. 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN
D.01

2. NAMA
: D.02 NANI WAHYUNI D.04 20 - 01 - 2022
[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 198104202008012017
Lembar ke-2 : untuk Pemotong
 LAMPIRAN - II
FORMULIR
1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 7 7 6 9 6 9 5 6 0 7 2 7 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : S A L B I A H

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1.
BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 48,120,000

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9.
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

JUMLAH BAGIAN A JBA

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5)

1. 042 SEPEDA MOTOR (Yamaha/2019) 2019 21,545,000

2. 042 SEPEDA MOTOR (Yamaha/2008) 2014 7,000,000

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB 28,545,000

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5)
 1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

(1) (2) (3) (4)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halam
TAHUN PAJAK
2 0 2 1

PPh TERUTANG
(Rupiah)
(4)

2,406,000

2,406,000

KETERANGAN

(6)

JUMLAH

(6)
 -

PEKERJAAN

(5)

Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II

064

### ###
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - V
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 4 - 12 . 15 - 00000064
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 77.696.956.0 - 727 . 000 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 6403055907770001

2. NAMA : A.03 SALBIAH

3. ALAMAT : A.04 Jl.Pl.Semama Gg.Ketapi Tg.Redeb

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 48,120,000 5% 2,406,000

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 00.292.921.4 - 727 . 000 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 NANI WAHYUNI C.03 20 - 01 - 2022

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

PPh DIPOTONG
(RP)

(4)

2,406,000

GHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

064

48120000 0.05 2406000

 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI

1770 SS
KEMENTERIAN KEUANGAN RI TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 1
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 77.696.956.0 - 727 - 000

NAMA WAJIB PAJAK I.02 : SALBIAH

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal
A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 79,344,640

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 6,161,827

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03
0 A.04 A.05 3 A.06 54,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 19,182,000

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 959,100

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 959,100

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 48,120,000

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 2,406,000

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 28,545,000

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 20 - 01 - 2022
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3
 KAWIN
TIDAK KAWIN
tarif dpp dpp s.d. pph pph s.d.
5% 50,000,000 50,000,000 2,500,000 2,500,000
15% 200,000,000 250,000,000 30,000,000 32,500,000 LAKI-LAKI X
25% 250,000,000 500,000,000 62,500,000 95,000,000 PEREMPUAN X
30%

YA 1
TIDAK 0

PEMBINA UTAMA / IVE 15% PEMBINA UTAMA

PEMBINA UTAMA MADYA / IVD 15% PEMBINA UTAMA MADYA
PEMBINA UTAMA MUDA / IVC 15% PEMBINA UTAMA MUDA
PEMBINA TK.I / IVB 15% PEMBINA TK.I
PEMBINA / IVA 15% PEMBINA
PENATA TK.I / IIID 5% PENATA TK.I
PENATA / IIIC 5% PENATA
PENATA MUDA TK.I / IIIB 5% PENATA MUDA TK.I
PENATA MUDA / IIIA 5% PENATA MUDA
PENGATUR TK.I / IID 0% PENGATUR TK.I
PENGATUR / IIC 0% PENGATUR
PENGATUR  MUDA TK.I / IIB 0% PENGATUR  MUDA TK.I
PENGATUR  MUDA / IIA 0% PENGATUR  MUDA
JURU TK.I / ID 0% JURU TK.I
JURU / IC 0% JURU
JURU   MUDA TK.I / IB 0% JURU   MUDA TK.I
JURU   MUDA / IA 0% JURU   MUDA
PEJABAT NEGARA 15% PEJABAT NEGARA
BHARADA 0% BHARADA
PRAJURIT/KELASI DUA 0% PRAJURIT/KELASI DUA
BHARATU 0% BHARATU
PRAJURIT/ KELASI SATU 0% PRAJURIT/ KELASI SATU
BHARAKA 0% BHARAKA
PRAJURIT/ KELASI KEPALA 0% PRAJURIT/ KELASI KEPALA
ABRIPDA 0% ABRIPDA
KOPDA 0% KOPDA
ABRIPTU 0% ABRIPTU
KOPTU 0% KOPTU
ABRIPPOL 0% ABRIPPOL
KOPKA 0% KOPKA
BRIPDA 0% BRIPDA
SERDA 0% SERDA
BRIPTU 0% BRIPTU
SERTU 0% SERTU
BRIPPOL 0% BRIPPOL
SERKA 0% SERKA
BRIPKA 0% BRIPKA
SERMA 0% SERMA
AIPDA 0% AIPDA
PELDA 0% PELDA
AIPTU 0% AIPTU
PELTU 0% PELTU
IPDA 5% IPDA
LETDA 5% LETDA
IPTU 5% IPTU
LETTU 5% LETTU
AKP 5% AKP
KAPTEN 5% KAPTEN
KOMPOL 15% KOMPOL
MAYOR 15% MAYOR
AKBP 15% AKBP
LETKOL 15% LETKOL
KOMBESPOL 15% KOMBESPOL
KOLONEL 15% KOLONEL
BRIGJENPOL 15% BRIGJENPOL
BRIGJEN/ LAKSMA/ MARSMA 15% BRIGJEN/ LAKSMA/ MARSM
IRJENPOL 15% IRJENPOL
MAYJEN/ LAKSDA/ MARSDA 15% MAYJEN/ LAKSDA/ MARSDA
KOMJENPOL 15% KOMJENPOL
LETJEN/ LAKSDYA/ MARSDYA 15% LETJEN/ LAKSDYA/ MARSD
JEND./ LAKS./ MARS. 15% JEND./ LAKS./ MARS.
 0 LAKI-LAKITIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000 0
1 LAKI-LAKITIDAK KAWIN1 TK/1 58,500,000 1
2 LAKI-LAKITIDAK KAWIN2 TK/2 63,000,000 2
3 LAKI-LAKITIDAK KAWIN3 TK/3 67,500,000 3
LAKI-LAKIKAWIN0 K/0 58,500,000 0
LAKI-LAKIKAWIN1 K/1 63,000,000 1
LAKI-LAKIKAWIN2 K/2 67,500,000 2
LAKI-LAKIKAWIN3 K/3 72,000,000 3
PEREMPUANTIDAK KAWIN0 TK/0 54,000,000 0
PEREMPUANTIDAK KAWIN1 TK/1 58,500,000 1
PEREMPUANTIDAK KAWIN2 TK/2 63,000,000 2
IVE PEREMPUANTIDAK KAWIN3 TK/3 67,500,000 3
IVD PEREMPUANKAWIN0 K/0 58,500,000 0
IVC PEREMPUANKAWIN1 K/1 63,000,000 1
IVB PEREMPUANKAWIN2 K/2 67,500,000 2
IVA PEREMPUANKAWIN3 K/3 72,000,000 3
IIID
IIIC
IIIB
IIIA
IID
IIC
IIB
IIA
ID
IC
IB
IA
-
I.A
I.A
I.B
I.B
I.C
I.C
I.D
I.D
-
-
-
-
II.A
II.A
II.B
II.B
II.C
II.C
II.D
II.D
-
-
-
-
III.A
III.A
III.B
III.B
III.C
III.C
IV.A
IV.A
IV.B
IV.B
IV.C
IV.C
IV.D
IV.D
IV.E
IV.E
-
-
-
PENUH 1
PINDAH KELUAR X 2
PINDAH MASUK X 3
PEGAWAI BARU X 4
PENSIUN X 5
6
7
8
9
10
11
12