DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2018

NAMA INSTANSI / BADAN LAIN DISTRIK ORIDEK

NAMA BENDAHARA (JABATAN)

NPWP INSTANSI / BADAN

ALAMAT INSTANSI / BADAN

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK GEORGE E.KREY,SE.,MM

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 197311112001121003

KOTA BIAK

TANGGAL PEMBUATAN SPT 01022019

PEKERJAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

KLU 96301
No Nama Pegawai NIP / NRP NIK

1 2 3 4

AGUSTHINA SARAH,
001 197211051993032006
S.Sos.

002 THEO J. ARWAM 197001241992031006

003 ABRAHAM WAKUM 197006141992031007

004 AULEMAN KURNI 196408151996101001

005 APEN RANGAN, S.Sos 197104102007011032

REVELINO
006 198608022011041001
D.RANDONGKIR, S.IP

007 YOHANES MAKMAKER, SH 197303222012121003

008 YULIANI RUMBINO 196907041992032012

009 MARIA LAMATOKAN, S.Sos 197801232015112001

010 YOSEAS YARE 198106262009041004

011 RONY SILVESTRE S, A.Md 197412312006051001

012 JUNUS JONA MAKER 196107021983031013

013 MICELSEN WARBANDIDO 197401192007011013

014 PETRUS MARIEN, A.Md.Sos 198404052010041001

015 PILEMON RUMAWAK 196012312007011021

016 ALFEUS MAKMAKER 196812012012121003

017 ALFRED.T.RUMSARWIR 197404142005021003

018 ANTONIUS B. WARAPIT 198002062012121007

019 ASAYEL FAIRYO 198208092010041004

020 PETRUS SANADI 198105272007011007

021 YOHANES P. ARFAYAN 198410282010041001

022 ANDI CAKRA P 198809172010041001

023 DEDI REJAUW 198505152010041004

024 FRANSINA RUMAWAK 197106112015112001

025 JEMY RIZYARLD SIMBIAK 198312102015111001

026 LENY HELENA RUMKOREM 198102272007012013

027 LUCIANA TATO 198207092015112001

028 MATIAS SAMBERI 196805202012121004

029 POTROS YUBELINA AWAK 198402152015112001

RENSI TRESIA
030 198203092015112001
MAMBIYEUW

031 ALEX WARPUR 196112242007011005

032 LUIS RICHALD BINUR 198607282015111001

033 SEMUEL SROYER 196404152007011039

034 YEHESKIEL KMUR 197207262007011020

 DATA PEGAWAI

NPWP Pegawai Alamat Pegawai Pangkat/Golongan

5 6 7

DISTRIK ORIDEK PENATA TK.I / IIID

DISTRIK ORIDEK PENATA TK.I / IIID

DISTRIK ORIDEK PENATA / IIIC

DISTRIK ORIDEK PENATA / IIIC

DISTRIK ORIDEK PENATA MUDA TK.I / IIIB

DISTRIK ORIDEK PENATA MUDA TK.I / IIIB

DISTRIK ORIDEK PENATA MUDA TK.I / IIIB

DISTRIK ORIDEK PENATA MUDA TK.I / IIIB

DISTRIK ORIDEK PENATA MUDA / IIIA

DISTRIK ORIDEK PENATA MUDA / IIIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR TK.I / IID

DISTRIK ORIDEK PENGATUR / IIC

DISTRIK ORIDEK PENGATUR / IIC

DISTRIK ORIDEK PENGATUR / IIC

DISTRIK ORIDEK PENGATUR / IIC

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA TK.I / IIB

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA TK.I / IIB

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA TK.I / IIB

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA TK.I / IIB

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA TK.I / IIB

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA TK.I / IIB

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK PENGATUR MUDA / IIA

DISTRIK ORIDEK JURU TK.I / ID

DISTRIK ORIDEK JURU / IC

DISTRIK ORIDEK JURU / IC

DISTRIK ORIDEK JURU / IC

PEGAWAI

Jumlah Masa
Jabatan Jenis Kelamin Status
Anak Penghasilan

8 9 10 11 12

PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

PEREMPUAN KAWIN 2 0112

PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

PEREMPUAN KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

PEREMPUAN KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

PEREMPUAN TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 2 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI TIDAK KAWIN 0 0112

LAKI-LAKI KAWIN 1 0112

 DATA GAJI 1 (SATU)

Perubahan Bulan Mulai

Tambahan Status Kenaikan Tunjangan Perubahan
Gaji Pokok
Gaji 13 Pegawai Gaji Berkala Struktural / KGB /
Fungsional Tunjangan

13 14 15 16 17 18

YA PENUH
3793100

YA PENUH
3793100

YA PENUH
3214700

YA PENUH
3420300

YA PENUH
3281500

YA PENUH
2724400

YA PENUH
3084200

YA PENUH
3491500

YA PENUH
2367200

YA PENUH
2696200
YA PENUH
2668200

YA PENUH
3083400

YA PENUH
2640600

YA PENUH
2261300

YA PENUH
2481800

YA PENUH
2294320

YA PENUH
2169500

YA PENUH
2533400

YA PENUH
2237900

YA PENUH
2533400

YA PENUH
2237900

YA PENUH
1956300

YA PENUH
2017900

YA PENUH
1885120
YA PENUH
1827520

YA PENUH
2147000

YA PENUH
1885120

YA PENUH
2284400

YA PENUH
1885120

YA PENUH
1885120

YA PENUH
2059400

YA PENUH
1630480

YA PENUH
1975800

YA PENUH
2236800
 KENAIKAN GAJI BERKALA DAN
DATA GAJI 1 (SATU) BULAN TUNJANGAN STRUKTURAL /
FUNGSIONAL

Nilai Kenaikan
Tunjangan Penghasilan tetap Nilai Kenaikan
Tunjangan Tunjangan (selisih
Struktural / yang terpisah dari KGB (selisih dari
Khusus dari Tunjangan
Fungsional pembayaran gaji gaji pokok lama)
lama)

19 20 21 22 23

1,260,000 500,000

980,000 500,000

185,000 475,000

540,000 475,000

540,000 450,000

490,000 450,000

185,000 450,000

540,000 450,000

185,000 340,000

540,000 425,000
180,000 375,000

180,000 350,000

180,000 350,000

180,000 350,000

180,000 350,000

180,000 260,000

180,000 325,000

180,000 325,000

180,000 325,000

180,000 325,000

180,000 325,000

180,000 300,000

180,000 300,000

180,000 240,000
180,000 240,000

180,000 300,000

180,000 240,000

180,000 300,000

180,000 240,000

180,000 240,000

175,000 275,000

175,000 200,000

175,000 250,000

175,000 250,000
KHUSUS PINDAH MASUK (DALAM
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
HAL BENDAHARA PEMBAYAR
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN
BERBEDA)

Penghasilan Neto PPh Pasal 21

(nomor 15 dari terutang (nomor PENGHASILAN
TARIF
1721 A2 22 dari 1721 A2 KOTOR / BRUTO
bendahara lama) bendahara lama)

24 25 26 27

5,847,855 5%

6,392,983 5%

4,876,619 5%

5,475,062 5%

5,285,760 5%

3,875,085 5%

4,697,127 5%

5,534,298 5%

3,088,721 5%

4,567,899 5%
3,431,640 0%

4,591,200 0%

4,067,027 0%

2,983,638 0%

3,879,069 0%

3,567,083 0%

3,484,386 0%

3,241,523 0%

3,416,501 0%

3,915,111 0%

2,934,370 0%

3,063,899 0%

3,279,862 0%

3,062,712 0%
2,422,684 0%

2,814,782 0%

3,062,712 0%

3,595,317 0%

2,482,623 0%

2,482,623 0%

3,299,011 0%

2,172,874 0%

2,581,880 0%

3,335,130 0%
AN PPH FINAL (UANG MAKAN;
) SELAMA 1 TAHUN

PPH FINAL JENIS HARTA

28 29

292,393

319,649

243,831

273,753

264,288

193,754

234,856

276,715

154,436

228,395
-

-
-

-
 DAFTAR HARTA KE-1

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

30 31
1

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

32 33
 DAFTAR HARTA KE-2

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

34 35
DAFTAR HARTA KE-2

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

36 37
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

38 39
 DAFTAR HARTA KE-3

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

40 41
3

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN)

42 43
 DAFTAR HARTA KE-4

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

JENIS HARTA MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL)

44 45
DAFTAR HARTA KE-4

TAHUN PEROLEHAN HARGA PEROLEHAN

46 47
KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;
NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HARTA

48 49
 DAFTAR HARTA KE-5

URAIAN (LOKASI; LUAS TANAH/BANGUNAN;

MEREK; TAHUN PEMBUATAN; DLL) TAHUN PEROLEHAN

50 51
5

KETERANGAN (NOP TANAH DAN BANGUNAN;

HARGA PEROLEHAN NOMOR BPKB KENDARAAN) JENIS HUTANG

52 53 54
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-1 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

55 56 57 58 59
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-2 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

60 61 62 63 64
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-3 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

65 66 67 68 69
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-4 D

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH JENIS HUTANG
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

70 71 72 73 74
 DAFTAR KEWAJIBAN/HUTANG KE-5

NAMA PEMBERI ALAMAT PEMBERI TAHUN

JUMLAH
PINJAMAN PINJAMAN PEMINJAMAN

75 76 77 78
 ANGGOTA KELUARGA KE-1

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

79 80 81
 ANGGOTA KELUARGA KE-2

PEKERJAAN NAMA NIK

82 83 84
GGOTA KELUARGA KE-2 ANGGOT

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN NAMA

85 86 87
 ANGGOTA KELUARGA KE-3

NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

88 89 90
 ANGGOTA KELUARGA KE-4

NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA

91 92 93
 ANGGOTA KELUARGA KE-5

PEKERJAAN NAMA NIK

94 95 96
GGOTA KELUARGA KE-5

HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

97 98
 2 0 1 8
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU
• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : Y O S E A S Y A R E
PEKERJAAN : P E G A W A I N E G E R I S I P I L KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN : KK HB PH MT
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI

NPWP ISTERI / SUAMI :

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan Formulir
Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)
1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN ……………………………………………
1 51,161,342
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2

-
A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ………………………………………………………………………………………………3

-
[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 51,161,342

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5
-
6 JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN …………………… 6
YANG SIFATNYA WAJIB (4-5)
51,161,342
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / K/ 2 K/I/ 7 67,500,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8
-

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) ……………………………………………………………………

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G: 9 -
Lampiran huruf d]

10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN ……………………………………10

-
11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11
-

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 -

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI ……………………………………………………..

D. KREDIT PAJAK

(11-12) 13 -
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a

-
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b
-
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 -

TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 -
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA 18

……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. X Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 0 1 0 2 2 0 1 9

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : Y O S E A S Y A R E
NPWP : 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
1770 S - I
FORMULIR
•
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 1 8
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
• DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 0

NAMA WAJIB PAJAK : Y O S E A S Y A R E

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN/SUMBANGAN/HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMA, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.2-12.14-
1. 0 0...-. 01/02/2019 PPh PASAL 21 -
00000010

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka 12
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat petunjuk pengisian tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II

TAHUN PAJAK
FORMULIR 1770 S - II SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
2 0 1 8
• PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • HARTA PADA AKHIR TAHUN
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN
• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 0
NAMA WAJIB PAJAK : Y O S E A S Y A R E

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
PPh TERUTANG
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3) (4)

1. BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT

BERHARGA NEGARA

2. BUNGA/DISKONTO OBLIGASI

3. PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4. HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5.
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6. HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 4,567,899 228,395

7. PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8. SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

9. BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI
10.
KEPADA ANGGOTA KOPERASI

11. PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12. DIVIDEN

13. PENGHASILAN ISTERI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL

14.
DAN/ATAU BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA 228,395

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN HARGA PEROLEHAN
NO. NAMA HARTA KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1.

2.

3.

4.
5.
dst

JUMLAH BAGIAN B JBB -

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE ALAMAT TAHUN
NO. NAMA PEMBERI PINJAMAN JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC -

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- 1 dari 1 halaman Lampiran-II
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 15 - 00000010 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

H.03 DISTRIK ORIDEK BENDAHARA : H.05
BADAN LAIN :
NAMA
: H.04 0 0... - .
BENDAHARA

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 0...-. 6. JENIS KELAMIN : A.07 X LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02
198106262009041004 7. NIK : A.09 0

3. NAMA : A.03 YOSEAS YARE 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA MUDA A.05
IIIA K/ 2 TK / HB /
A.10 A.11 A.12

5. ALAMAT : A.06 DISTRIK ORIDEK 9. NAMA JABATAN : A.13 0

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :

1. GAJI POKOK/PENSIUN 35,050,600

2. TUNJANGAN ISTERI 3,505,060
3. TUNJANGAN ANAK 1,402,024
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 39,957,684
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN -
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,020,000
7. TUNJANGAN BERAS 3,348,480
8. TUNJANGAN KHUSUS 5,525,000
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN 764
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 55,851,928
PENGURANGAN :

12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 2,792,596

13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,897,990
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 4,690,586
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :

15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,161,342

16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,161,342
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) -
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN -
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG -
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI

23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN -

23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -

C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 0... - . 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : D.02 GEORGE E.KREY,SE.,MM D.04 01 - 02 - 2019

[dd - mm - yyyy]
3. NIP/NRP : D.03 197311112001121003
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

PENGHASILAN PASAL 21
(FINAL) FORMULIR 1721 - VII
Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
Lembar ke-2 : untuk Pemotong

KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : ###. 4 - 12 . 15 - 00000010
H.01

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 0... - . 2. NIK / NO. PASPOR : A.02 0

2. NAMA : A.03 YOSEAS YARE

3. ALAMAT : A.04 DISTRIK ORIDEK

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH
TARIF PPh DIPOTONG
KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN BRUTO (%) (RP)
(Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 4,567,899 5% 228,395

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : C.01 0... - . 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA : C.02 GEORGE E.KREY,SE.,MM C.03 01 - 02 - 2019

[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 ( FINAL)

1. 21-401-01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2. 21-401-02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibayarkan Sekaligus
3. 21-402-01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat
Negara dan Pensiunannya
4. 21-499-99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 STAPLES HANYA PADA BAGIAN INI
KEMENTERIAN KEUANGAN RI

1770 SS
TAHUN PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 1 8
PERHATIAN :
SPT TAHUNAN
PAJAK PENGHASILAN DIISI OLEH PETUGAS KPP
▪ SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN
WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI BARCODE DITEMPEL DISINI
▪ ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM

▪ BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.02 - ….
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

NPWP I.01 : 0... - -

NAMA WAJIB PAJAK I.02 :

YOSEAS YARE

Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A. PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 55,851,928

2 Pengurangan
(Diisi jumlah pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 4,690,586

TK/ K/ K/I/
3 Penghasilan Tidak Kena Pajak A.03 A.04
2 A.05 3 A.06 67,500,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 -

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 -

6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 -

7 a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri *

(5-6) 7 A.12 -
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 4,567,899

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 228,395

10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 -

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 -

12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 -

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 01 - 02 - 2019
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri, Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke-3