PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jalan Cermee No. 07 Kapongan Email : sdn1kapongan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : MADA ULFANUR RAHMAN

 TTL : Situbondo, 29 Nopember 2005

 Kelas : VI b

 Sekolah : SDN 1 Kapongan

Menyatakan bahwa saya selaku siswa SD Negeri 1 Kapongan Berjanji tidak akan nakal lagi dan

saya berjanji akan lebih disiplin lagi dalam mengikuti Pelajaran di sekolah serta akan

mentaati peraturan-peraturan yang telah berlaku di SD Negeri 1 Kapongan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kapongan, 07 Nopember 2017

Mengetahui,

Wali Kelas                                       Yang Membuat Pernyataan

JAMILATIN, S.Pd                               MADA ULFANUR RAHMAN

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jalan Cermee No. 07 Kapongan Email : sdn1kapongan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : HARIEL SANTOSO

 TTL : Pontianak, 11 Nopember 2005

 Kelas : VI b

 Sekolah : SDN 1 Kapongan

Menyatakan bahwa saya selaku siswa SD Negeri 1 Kapongan Berjanji tidak akan nakal lagi dan

saya berjanji akan lebih disiplin lagi dalam mengikuti Pelajaran di sekolah serta akan

mentaati peraturan-peraturan yang telah berlaku di SD Negeri 1 Kapongan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kapongan, 07 Nopember 2017

Mengetahui,

Wali Kelas                                       Yang Membuat Pernyataan

JAMILATIN, S.Pd                               HARIEL SANTOSO

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
UPT DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD NEGERI 1 KAPONGAN
Jalan Cermee No. 07 Kapongan Email : sdn1kapongan@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

 Nama : RISKI DANUARTA HERMANTO

 TTL : Situbondo, 26 September 2006

 Kelas : VI b

 Sekolah : SDN 1 Kapongan

Menyatakan bahwa saya selaku siswa SD Negeri 1 Kapongan Berjanji tidak akan nakal lagi dan

saya berjanji akan lebih disiplin lagi dalam mengikuti Pelajaran di sekolah serta akan

mentaati peraturan-peraturan yang telah berlaku di SD Negeri 1 Kapongan.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar sesadar-sadarnya tanpa ada

paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Kapongan, 07 Nopember 2017

Mengetahui,

Wali Kelas                                       Yang Membuat Pernyataan

JAMILATIN, S.Pd                               RISKI DANUARTA HERMANTO