Kelas : ……………………….
Tahun : 2019/2020
Komponen Program : Layanan Dasar
Jangka Waktu Evaluasi : 1 (satu) semester
Hasil
Petunjuk Pengisian
a. Kolom 1 diisi jenis layanan yang dilakukan selama satu semester. Hanya diisi satu jenis
layanan. Layanan yang lainnya disusun terpisah dalam tabel lainnya dengan contoh
format yang sama dalam tabel 3.
b. Kolom 2 diisi materi-materi kegiatan atau topik permasalahan yang disajikan atau
disampaikan selama satu semester.
c. Kolom 3 diisi jumlah dan kelas dari peserta didik yang mengikuti layanan
d. Kolom 4 diisi deskripsi tentang bagaimana layanan dilaksanakan sejak awal sampai
dengan akhir. Cakupan deskripsi meliputi bagaimana layanan direncanakan dan
bagaimana proses layanan yang dilakukan
e. Kolom 5 diisi analisis hasil evaluasi berdasarkan aspek proses dan hasil. Uraian dalam
kolom ini diambil dari skor akhir dari hasil angket evaluasi dan atau hasil dari observasi
dan wawancara jika memang ada, termasuk uraiannya secara deskriptif secukupnya
f. Kolom 6 diisi uraian tentang hambatan atau kendala selama layanan diberikan
g. Kolom 7 diisi uraian tentang solusi yang telah diambil dalam mengatasi hambatan atau
kendala yang dihadapi
h. Kolom 8 diisi uraian tentang rencana tindak lanjut yang mencakup kegiatan
pengembangan atau kegiatan perbaikan yang akan dilakukan