FORMULIR PENDAFTARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tim Peserta : RAFA FC

Alamat : KEC. SENDANA

No. Telp / Hp : 085340944222

Manager : MASPUDDIN, ST

Dengan ini mendaftarkan tim kami menjadi peserta pada kegiatan

“TURNAMEN SEPAKBOLA LUWU RAYA CUP TAHUN 2022“ yang akan dilaksanakan pada tanggal 26 Mei 2022 –
Selesai, dengan ketentuan bersedia memenuhi ketentuan sebagaimana tercantum di bawah ini :

1. Pemain BEBAS (Berdomisili dan mempunyai KTP di Luwu Raya)

2. Mematuhi Peraturan Khusus / Regulasi
“TURNAMEN SEPAKBOLA LUWU RAYA CUP TAHUN 2022“
3. Menjaga keamanan, ketertiban serta kebersihan selama event.
4. Biaya pendaftaran Gratis
5. Menyiapkan Bendera Tim / Klub
6. Peraturan permainan dari FIFA dan keputusan-keputusan lainnya yang telah diterbitkan oleh PSSI.
7. Jumlah pemain 20 org
9. Ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana.
Demikian pernyataan ini kami buat secara sadar dan benar. Terima Kasih.

…………………………. Mei 2022

Mengetahui
Manager Tim

Stempe/TTD
(.......................................)

Catatan:

1. Pengembalian formulir pendaftaran selambat-lambatnya tanggal 25 Maret 2022.

2. Contact Registrasi : 081245824020
 BIODATA TIM PESERTA

TIM RAFA FOOTBALL CLUB

TURNAMEN SEPAKBOLA LUWU RAYA CUP TAHUN 2022

1. OFICIAL

1. N a m a : MASPUDDIN, ST

Tempat / Tgl. Lahir : PADANG SAPPA, 04.08.1987 Pas Foto

Posisi : MANAJER TIM

Alamat : NIUR

2. N a m a : SYAMSUDDIN

Tempat / Tgl. Lahir : Pas Foto

Posisi : PELATIH

Alamat : TO’BULUNG

3. N a m a : ASDAR

Tempat / Tgl. Lahir : MAWA, 10.06.1983 Pas Foto

Posisi : KESEHATAN

Alamat : SENDANA
2. PEMAIN

1. N a m a : JEFRY

Tempat / Tgl. Lahir : PARE-PARE, 29.02.1988 Pas Foto

No. Punggung : 01

Alamat : LANOSI, BURAU

2. N a m a : MUH. FATURAHHMAN

Tempat / Tgl. Lahir : PALOPO, 17.08.2001 Pas Foto

No. Punggung : 30

Alamat : TELLUWANUA, BATU

3. N a m a : EDO PRASETIAWAN

Tempat / Tgl. Lahir : MALANGKE, 21.02.2000 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : JL. AS PALETTERI, TOWUTI

4. N a m a : IHKSAN YASRI

Tempat / Tgl. Lahir : PATTIMANG, 06.10.2002 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : PATTIMANG, MALANGKE

5. N a m a : AKRA

Tempat / Tgl. Lahir : KAMBISA, 12.06.2003 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : MALANGKE BARAT

6. N a m a : MUH. SALEH

Tempat / Tgl. Lahir : PALOPO, 16.07.1994 Pas Foto

No. Punggung : 16

Alamat : JL. DR RATULANGI

7. N a m a : HAFID

Tempat / Tgl. Lahir : MARIO, 15.07.1985 Pas Foto

No. Punggung : 11

Alamat : JL. IDRUS KAMBAU

8. N a m a : ABD MALIK

Tempat / Tgl. Lahir : KANAN, 28.04.2002 Pas Foto

No. Punggung :3

Alamat : BAJO BARAT

9. N a m a : WIRAHARDIANTO

Tempat / Tgl. Lahir : LEBANG, 01.05.2004 Pas Foto

No. Punggung :2

Alamat : TO’BULUNG
10. N a m a : GALEH WIBOWO MARSIDI

Tempat / Tgl. Lahir : PALOPO, 17.06.2005 Pas Foto

No. Punggung : 17

Alamat : SALUBULO

11. N a m a : MUH YUSUF

Tempat / Tgl. Lahir : BULANTUA, 09.04.2001 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : JL. OPU TOHALIDE

12. N a m a : HARMOKO AMNUR

Tempat / Tgl. Lahir : BONE PUTE, 12.04.1997 Pas Foto

No. Punggung :8

Alamat : LAROMPONG

13. N a m a : YUSRIL MANGNGEWA

Tempat / Tgl. Lahir : BOSSO, 09.09.2002 Pas Foto

No. Punggung : 23

Alamat : WALENRANG

14. N a m a : MUHLIS PARENTA

Tempat / Tgl. Lahir : BAJO, 4.12.1998 Pas Foto

No. Punggung :6
 Alamat : BAJO BARAT

15. N a m a : MUH QAYYUM

Tempat / Tgl. Lahir : PADANG SAPPA, 04.09.2003 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : PONRANG

16. N a m a : ARDIANSYAH

Tempat / Tgl. Lahir : PALOPO, 18.10.2004 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : TO’BULUNG

17. N a m a : HADI IMAM AL HAZAIDI PADULI

Tempat / Tgl. Lahir : BATUSITANDUK, 30.11.1998 Pas Foto

No. Punggung :9

Alamat : WALENRANG

18. N a m a : RESKI

Tempat / Tgl. Lahir : TIROMANDA, 21.11.1999 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : NUHA

19. N a m a : HENDRA

Tempat / Tgl. Lahir : BATU LAPPA, 22.04.1999 Pas Foto

No. Punggung :
 Alamat : LAROMPONG

20. N a m a : YOGI PRATAMA

Tempat / Tgl. Lahir : KAMBISA, 5.02.2005 Pas Foto

No. Punggung :

Alamat : MALANGKE

…………………………. Mei 2022

Mengetahui
Manager Tim

Stempe/TTD
(.......................................)
 DAFTAR NAMA PEMAIN

DAFTAR NAMA PEMAIN

NO. NAMA Tangal Lahir POSISI KETERANGAN

1 JEFRY 29.02.1998 KIPER

2 FATURAHMAN 17.08.2001 KIPER

3 EDO 21.02.2000 BECK

4 IHKSAN 06.10.2002 BECK

5 AKRA 12.06.2003 BECK

6 MUH SALEH 16.07.1994 BECK

7 HAFID 15.07.1985 BECK

8 ABD MALIK 28.04.2002 BECK

9 WIRAHARDIANTO 01.05.2004 BECK

10 MUH YUSUF 09.04.2001 GELANDANG

11 MUHLIS PARENTA 14.12.1998 GELANDANG

12 MUH QAYYUM 04.09.2003 GELANDANG

13 ARDIANSYAH 18.10.2004 GELANDANG

14 GALEH WIBOWO 17.06.2005 GELANDANG

15 HARMOKO AMNUR 12.04.1997 GELANDANG

16 YUSRIL 09.09.2002 GELANDANG

17 YOGI PRATAMA 25.02.2005 GELANDANG

18 HENDRA 22.04.1999 STRIKER

19 RESKI 21.11.1999 STRIKER

20 IMAM 30.11.1999 SRTIKER
1. Pelatih : …………………………… MEI 2022
SYAMSUDDIN

2. Medis :
ASDAR Manajer TIM

STEMPEL/TTD
________________________