FORMULIR C

KLUB MENEMBAK

1. Nama Klub Menembak : Kepahiang Shooting Club

2. Masa Bakti / Skep Pengkab/Pengkot : 2020 – 2024
3. Ketua Klub/Hp : Sumarno, S.IP / 082269612325
4. Wakil Ketua Klub/Hp : Hermansyah / 08525123224
5. Sekretaris : Abdul Muthalib, SKM / 081377725111
6. Logo Klub dan filosofinya : Dilampirkan
7. Strukur & Susunan Personalia Klub menembak : Dilampirkan
8. Alamat Sekretariat : Kelurahan Tangsi Baru Kec. Kabawetan
Kabupaten Kepahiang – Bengkulu
9. Telp / Fax :
10. Website / Email :
11. Jumlah Anggota : ( Daftar / Profil dilampirkan)
12. Daftar Nama Anggota ber-KTA Nasional : Dilampirkan per bidang
Perbakin
13. Daftar Nama Atlit regional & Nasional : Dilampirkan per bidang
14. Daftar Nama Pelatih : Dilampirkan per bidang
15. Prestasi Yang Pernah diraih : Dilampirkan per bidang
16. Kalender Kegiatan per tahun : Dilampirkan
17. Sejarah berdirinya Klub Menembak : Dilampirkan
18. Daftar Ketua yang pernah Menjabat : Dilampirkan
19. Saran Dan Kritik untuk P.B Perbakin Periode
2018 – 2022

Mengetahui, Kepahiang, Desember 2020

Ketua Klub Menembak Sekretaris

SUMARNO, S.IP ABDUL MUTHALIB, SKM

LAMPIRAN 1 :

LOGO KLUB DAN FILOSOFINYA

 Gambar gugus bukit barisan menunjukkan bahwa Kepahiang Shooting Club (KPHSC)
berada dalam wilayah Kabupaten Kepahiang sebagaimana tersirat juga dalam Lambang
Kabupaten Kepahiang
 Gambar lingkaran yang menerupai teleskop menunjukkan bahwa Kepahiang Shooting
Club (KPHSC) merupakan kegiatan olah raga
 Gambar Senapan menunjukkan bahwa kegiatan Kepahiang Shooting Club (KPHSC) adalah
olah raga menembak dan berburu
 Tulisan Perkataan KPHSC merupakan singkatan dari Kepahiang Shooting Club
menunjukkan nama organisasi sesuai dengan Pasal (1) Anggaran Dasar.
 Tulisan Perkataan KPHSC yang di tulis di bawah dengan warna yang sama disetiap hurufnya
melambangkan bahwa organisasi ini tidak membedakan suku, agama dan ras (SARA) dalam
merekrut anggotanya.
 Warna Merah Putih : lambang-lambang tersebut di atas dilukiskan di atas dasar merah
putih yang menunjukkan bahwa organisasi Kepahiang Shooting Club akan senantiasa
menjunjung tinggi kehormatan Negara Republik Indonesia
 Warna hijau : seluruh lambang-lambang tersebut di atas dilingkari oleh garis berwarna
hijau yang melambangkan Kepahiang Shooting Club (KPHSC) akan senantiasa ikut serta
dalam pelestarian alam dan lingkungan.
LAMPIRAN 2

STRUKTUR DAN SUSUNAN PERSONALIA KLUB MENEMBAK

LAMPIRAN 3

JUMLAH ANGGOTA KPHSC

NAMA SUMARNO, S.IP

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI BARU, 29 JULI 1971

PEKERJAAN PNS
1
ALAMAT KELURAHAN TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH ABDUL MUTHALIB, SKM

NOMOR HP

NAMA HERMANSYAH

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, 28 MEI 1983

PEKERJAAN SWASTA
2 PAS PHOTO
ALAMAT TALANG GELOMPOK

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082374054424

NAMA ABDUL MUTHALIB, SKM

TEMPAT/TGL. LAHIR IMIGRASI PERMU, 12 JULI 1974

PEKERJAAN PNS
3
ALAMAT KELURAHAN TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH B

NOMOR HP 081377725111

NAMA HENDRI EFENDI

TEMPAT/TGL. LAHIR BUMI SARI, 20 JULI 1983

PEKERJAAN TANI
4 PAS PHOTO
ALAMAT BUMI SARI

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 085377690004

NAMA KAMALUDIN

TEMPAT/TGL. LAHIR RENA KANDIS, 15 DESEMBER 1965

5 PAS PHOTO PEKERJAAN PNS

ALAMAT UJAN MAS ATAS

GOLONGAN DARAH
 NOMOR HP 085273750688

NAMA ALES WIJAYA

TEMPAT/TGL. LAHIR DURIAN DEPUN, 21 NOVEMBER 1987

PEKERJAAN SWASTA
6 PAS PHOTO
ALAMAT MERIGI

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 081270418709

NAMA M. ADE SETIAWAN

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, 24 SEPTEMBER 1993

PEKERJAAN SWASTA
7 PAS PHOTO
ALAMAT KARANG ANYAR

GOLONGAN DARAH B

NOMOR HP 85838238020

NAMA ALDO DEFRIANSYAH

TEMPAT/TGL. LAHIR PUNGGUK MERANTI, 26 DESEMBER 1999

PEKERJAAN SWASTA
8 PAS PHOTO
ALAMAT MERANTI JAYA

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 082182674942

NAMA ANGGI KURNIAWAN

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, M29 AGUSTUS 1990

PEKERJAAN SWASTA
9 PAS PHOTO
ALAMAT DURIAN DEPUN

GOLONGAN DARAH B

NOMOR HP 85357034990

NAMA OKTA ESANDI

TEMPAT/TGL. LAHIR KAMPUNG BOGOR, 23 OKTOBER 1992

PEKERJAAN WIRASWASTA
10 PAS PHOTO
ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085764917847
 NAMA DEKI PURANA

TEMPAT/TGL. LAHIR KAMPUNG BOGOR, 26 MEI 1990

PEKERJAAN SWASTA
11 PAS PHOTO
ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 089632034779

NAMA YULI PURWANTONI

TEMPAT/TGL. LAHIR KAMPUNG BOGOR, 10 JULI 1978

PEKERJAAN SWASTA
12 PAS PHOTO
ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085273110255

NAMA GUNAWAN

TEMPAT/TGL. LAHIR TALANG KARET, 02 JANUARI 1981

PEKERJAAN TANI
13 PAS PHOTO
ALAMAT TALANG KARET

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081367538532

NAMA NANA WIJAYA

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, 27 OKTOBER 1996

PEKERJAAN WIRASWASTA
14 PAS PHOTO
ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085669910715

NAMA SUPRIATNA

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 15 SEPTEMBER 1991

PEKERJAAN TANI
15 PAS PHOTO
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085669418650

16 PAS PHOTO NAMA DORI

 TEMPAT/TGL. LAHIR LEBONG, 26 DESEMBER 1988

PEKERJAAN SOPIR

ALAMAT BOGOR BARU

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082279379710

NAMA MAT RONI

TEMPAT/TGL. LAHIR TEBAT TENONG DALAM, 12 SEPTEMBER 1977

PEKERJAAN TANI
17 PAS PHOTO
ALAMAT AIR SELIMANG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085380458245

NAMA MARZIANDI

TEMPAT/TGL. LAHIR GUNUNG MESIR, 11 MARET 1985

PEKERJAAN SWASTA
18 PAS PHOTO
ALAMAT AIR SELIMANG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081278551285

NAMA RAHYAN EFFENDI

TEMPAT/TGL. LAHIR PUNGGUK MERANTI, 12 DESEMBER 1976

PEKERJAAN WIRASWASTA
19 PAS PHOTO
ALAMAT PUNGGUK MERANTI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085273476161

NAMA PRAYETNO

TEMPAT/TGL. LAHIR PADANG GELAI, 24 NOVEMBER 1974

PEKERJAAN TANI
20 PAS PHOTO
ALAMAT MUARA BUNGA - PASMAH

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085268870280

NAMA ADI PURWANTO

21 PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR KUROTIDUR, 09 APRIL 1990
 PEKERJAAN SWASTA

ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082182963640

NAMA IBRAHIM

TEMPAT/TGL. LAHIR PASMAH, 09 APRIL 1978

PEKERJAAN TANI
22 PAS PHOTO
ALAMAT SUNGAI JERNIH

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081273855340

NAMA SUARDI

TEMPAT/TGL. LAHIR BABAKAN BOGOR, 26 NOVEMBER 1978

PEKERJAAN SWASTA
23 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085268926985

NAMA MUNANDAR

TEMPAT/TGL. LAHIR TEBING PENYAMUN, 09 OKTOBER 1982

PEKERJAAN TANI
24 PAS PHOTO
ALAMAT TEBING PENYAMUN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081270074245

NAMA ARDIANSYAH

TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 03 JANUARI 1978

PEKERJAAN WIRASWASTA
25 PAS PHOTO
ALAMAT JALAN INDUSTRI - PASAR UJUNG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA RUSANDI

26 PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR KAMPUNG BOGOR, 20 OKTOBER 1992

PEKERJAAN WIRASWASTA
 ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 08122021643

NAMA HERMAN

TEMPAT/TGL. LAHIR PULOGETO, 10 OKTOBER 1965

PEKERJAAN WIRASWASTA
27 PAS PHOTO
ALAMAT PULOGETO DUSUN III

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 085267332494

NAMA SAPRIADI

TEMPAT/TGL. LAHIR PULOGETO, 04 DESEMBER 1981

PEKERJAAN PEDAGANG
28 PAS PHOTO
ALAMAT PULO GETO DUSUN III

GOLONGAN DARAH O

NOMOR HP 8975449979

NAMA SAHABAL AMSIH

TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 18 AGUSTUS 1962

PEKERJAAN PNS
29 PAS PHOTO
ALAMAT DURIAN DEPUN

GOLONGAN DARAH O

NOMOR HP 081367577960

NAMA AHMAD MULYADI

TEMPAT/TGL. LAHIR BANGKA, 06 AGUSTUS 1963

PEKERJAAN PNS
30 PAS PHOTO
ALAMAT DURIAN DEPUN

GOLONGAN DARAH B

NOMOR HP 81271465522

NAMA ANDRI WIDODO

TEMPAT/TGL. LAHIR BUMI SARI, 06 FEBRUARI 1983

31 PAS PHOTO
PEKERJAAN WIRASWASTA

ALAMAT BUMI SARI

 GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA PUJI ASMORONOTO

TEMPAT/TGL. LAHIR BUMI SARI, 24 AGUSTUS 1990

PEKERJAAN WIRASWASTA
32 PAS PHOTO
ALAMAT BUMI SARI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082281676166

NAMA AQUARIUS

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, 14 FEBRUARI 1969

PEKERJAAN PNS
33
ALAMAT DURIAN DEPUN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081373958240 / 0895422968292

NAMA WIKI WINANDO

TEMPAT/TGL. LAHIR PULOGETO, 02 AGUSTUS 1990

PEKERJAAN WIRASWASTA
34
ALAMAT PULOGETO DUSUN 3

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 089633034330

NAMA ERIK WAHYUNDA

TEMPAT/TGL. LAHIR PULOGETO, 06 OKTOBER 1996

PEKERJAAN WIRASWASTA
35
ALAMAT PULOGETO

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085384996784

NAMA SUWANDI

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 16 JULI 1976

36 PEKERJAAN WIRASWASTA

ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH
 NOMOR HP 085664948441

NAMA ANDRIYAN SAPUTRA

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 20 NOVEMBER 1998

PEKERJAAN WIRASWASTA
37
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085783475141

NAMA SEPRIYADI

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 22 SEPTEMBER 1991

PEKERJAAN TANI
38 PAS PHOTO
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085840937463

NAMA SULAIMAN

TEMPAT/TGL. LAHIR PALEMBANG, 26 OKTOBER 1979

PEKERJAAN SWASTA
39 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH O+

NOMOR HP 8217548834

NAMA YOYON

TEMPAT/TGL. LAHIR LUBUK SAUNG, 15 APRIL 1981

PEKERJAAN KEPALA DESA

40 PAS PHOTO
ALAMAT TABA PADANG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA AHMAD DARMADI

TEMPAT/TGL. LAHIR PENSIUNAN, 03 OKTOBER 1978

PEKERJAAN TANI
41 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH B+

NOMOR HP 085809687472
 NAMA HERY ISWAHYUDI, S.Pd

TEMPAT/TGL. LAHIR BABAKAN BOGOR, 15 APRIL 1985

PEKERJAAN PNS
42 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 82185952328

NAMA SULADI

TEMPAT/TGL. LAHIR BUKIT SARI, 02 APRIL 1979

PEKERJAAN TANI
43 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH B+

NOMOR HP 82278315487

NAMA GIMAN

TEMPAT/TGL. LAHIR BENGKULU, 12 APRIL 1984

PEKERJAAN TANI
44 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA JHON KENEDY

TEMPAT/TGL. LAHIR PADANG, 06 JUNI 1973

PEKERJAAN SWASTA
45 PAS PHOTO
ALAMAT MANDI ANGIN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 81369000533

NAMA ARISAN GUMANTI

TEMPAT/TGL. LAHIR TALANG KARET, 24 MEI 1981

PEKERJAAN TANI
46
ALAMAT TALANG KARET

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085367129722

47 NAMA RIKSEN
 TEMPAT/TGL. LAHIR TEBING PENYAMUN, 08 JUNI 1973

PEKERJAAN TANI

ALAMAT TEBING PENYAMUN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085279641884

NAMA YUYUN TARA

TEMPAT/TGL. LAHIR BATU KALUNG, 18 APRIL 1987

PEKERJAAN TANI
48
ALAMAT TABA SANTING

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085225885860

NAMA ASHAR MASHORI

TEMPAT/TGL. LAHIR PENANJUNG PANJANG, 01 JANUARI 1985

PEKERJAAN TANI
49
ALAMAT PENANJUNG PANJANG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081367718311

NAMA DEFRIZAL

TEMPAT/TGL. LAHIR UJUNG TANJUNG, 15 JULI 1987

PEKERJAAN -
50
ALAMAT UJUNG TANJUNG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082279936996

NAMA SEPTIAN DONAL ALEXANDER

TEMPAT/TGL. LAHIR SIDO MUKTI, 08 SEPTEMBER 1987

PEKERJAAN SWASTA
51
ALAMAT WESTKUS DUSUN IV

GOLONGAN DARAH B

NOMOR HP 8

NAMA JUM'ATUL HIJA

52
TEMPAT/TGL. LAHIR TALANG KARET, 02 OKTOBER 975
 PEKERJAAN SWASTA

ALAMAT TALANG KARET

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085268372667

NAMA YONO ARYANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR BENUANG GALING, 27 JULI 1982

PEKERJAAN TANI
53
ALAMAT SUNGAI JERNIH

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082371172639

NAMA AHMAD SULTON

TEMPAT/TGL. LAHIR PONCO WATI, 10 DESEMBER 1976

PEKERJAAN PNS
54
ALAMAT PADANG GELAI - PASMAH

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082372777123

NAMA PAIZOL, SH

TEMPAT/TGL. LAHIR TALANG KARET, 02 JULI 1990

PEKERJAAN WIRASWASTA
55
ALAMAT JL.VETERAN PASAR UJUNG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082269810904

NAMA YOLANDA FIGOLANSYAH

TEMPAT/TGL. LAHIR TEBAT KARAI, 03 SEPTEMBER 2003

PEKERJAAN WIRASWASTA
56
ALAMAT TEBAT KARAI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 083165647954

NAMA JAKA DWI PRIANTO

57 TEMPAT/TGL. LAHIR TEBAT KARAI, 02 JANUARI 1997

PEKERJAAN TANI
 ALAMAT TEBAT KARAI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 083117375266

NAMA MUHAMMAD JEMI

TEMPAT/TGL. LAHIR GUNUNG AGUNG, 23 SEPTEMBER 1988

PEKERJAAN TANI
58
ALAMAT TEBING PENYAMUN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085384945389

NAMA RIYAN APRIKO

TEMPAT/TGL. LAHIR TEBAT KARAI, 08 MARET 1997

PEKERJAAN SATPOL PP
59
ALAMAT TEBAT KARAI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082176614771

NAMA PERIYANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR BUKIT SARI, 07 FEBRUARI 1993

PEKERJAAN TANI
60
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085664756351

NAMA LUCKY RIANDO

TEMPAT/TGL. LAHIR TEBING PENYAMUN, 01 MEI 2008

PEKERJAAN PELAJAR
61
ALAMAT TEBING PENYAMUN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082372560645

NAMA AHMAD

TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 07 JUNI 1986

62
PEKERJAAN SWASTA

ALAMAT KAMPUNG BOGOR

 GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081379143881

NAMA MUHAMMAD NURSARIP

TEMPAT/TGL. LAHIR KAMPUNG BOGOR, 08 NOVEMBER 1990

PEKERJAAN SWASTA
63
ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082377920576

NAMA SUPRIYANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR PEMATANG DONOK, 21 SEPTEMBER 1990

PEKERJAAN SWASTA
64
ALAMAT PEMATANG DONOK

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085366619595

NAMA SENO HARTONO

TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 01 JANUARI 1982

PEKERJAAN SWASTA
65
ALAMAT PENANJUNG PANJANG ATAS

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085273180500

NAMA SUNARTO

TEMPAT/TGL. LAHIR TUGU REJO, 08 SEPTEMBER 1980

PEKERJAAN SWASTA
66
ALAMAT BUKIT SARI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA ALI AKBAR BURHANUDIN

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, 19 FEBRUARI 1995

67 PEKERJAAN SWASTA

ALAMAT TALANG ULU - CURUP

GOLONGAN DARAH
 NOMOR HP 085709960632

NAMA HENDRI ADI KUSUMA

TEMPAT/TGL. LAHIR BABAKAN BOGOR, 22 OKTOBER 2001

PEKERJAAN WIRASWASTA
68
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 081868898121

NAMA PATRA BAWANA

TEMPAT/TGL. LAHIR
PEKERJAAN
69
ALAMAT UJAN MAS
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP
NAMA RIKI YAKUB
TEMPAT/TGL. LAHIR LUBUK SAUNG, 10 OKTOBER 1990
PEKERJAAN TANI
70
ALAMAT CIREBON BARU
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP

NAMA WINGKI ENDROYOKO

TEMPAT/TGL. LAHIR BANYUWANGI, 23 JULI 1990

PEKERJAAN WIWASWASTA
71 PAS PHOTO
ALAMAT TEMDAK

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082378411319

NAMA YONI CARLES

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
72 PAS PHOTO
ALAMAT TEMDAK

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085380047500
 NAMA BENI KRISTIANTO

PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR KAMPUNG BOGOR, 10 OKTOBER 1985

PEKERJAAN SWASTA
73
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 82179705886

NAMA SURYADI

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGI BARU, 03 APRIL 1980

PEKERJAAN KARYAWAN PT. TUM

74
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 852663790800

NAMA SUWARDI
PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR SUMBER URIP, 18 JULI 1979

PEKERJAAN SWASTA
75
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085658905415

NAMA CAHYONO

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
76 PAS PHOTO
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085788751918

NAMA PURWANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR BENGKULU, 27 JUNI 1980

PEKERJAAN WIRASWASTA
77 PAS PHOTO
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082176755541

78 NAMA MIRWAN ISWANTO

 PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR SIDODADI, 10 JANUARI 1978

PEKERJAAN SOPIR

ALAMAT KAMPUNG BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085273609896

NAMA NAVOLEON

TEMPAT/TGL. LAHIR LUBUK PUDING, 05 MEI 1989

PEKERJAAN KARYAWAN PT. TUM

79
ALAMAT PT. TUM

GOLONGAN DARAH O

NOMOR HP 082177791449

NAMA MUJI SUPRAPTO

PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR DUSU KANDANG, 30 APRIL 1995

PEKERJAAN SWASTA
80
ALAMAT DUSUN KANDANG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085709107171

NAMA AGUS APRILIYANTO

PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR BUKIT SARI, 16 APRIL 1994

PEKERJAAN KARYAWAN PT. CAKRA

81
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 82278633851

NAMA DONI TARMIZI / DEDEW

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
82 PAS PHOTO
ALAMAT PEMATANG DONOK

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082269844034

NAMA HANDOKO
83 PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR
 PEKERJAAN

ALAMAT UJAN MAS

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085709963152

NAMA SOGOLIYAWAN

TEMPAT/TGL. LAHIR KABAWETAN, 22 DESEMBER 1970

PEKERJAAN KARYAWAN PT. TUM

84
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 8117321617

NAMA SAKINO
PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI BARU, 17 DESEMBER 1980

PEKERJAAN SWASTA
85
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH AB+

NOMOR HP 85210161236

NAMA LASIMIN
PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
86
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 82182642855

NAMA MIJAYADI
PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR BUKIT SARI 12 FEBRUARI 1988

PEKERJAAN SWASTA
87
ALAMAT MEKAR SARI

GOLONGAN DARAH A+

NOMOR HP 85841854441

NAMA ZAINUDIN, SH

88 TEMPAT/TGL. LAHIR KEPALA CURUP, 15 FEBRUARI 1978

PEKERJAAN PENGACARA
 ALAMAT KOMPLEKS KROYA TABA TEBELET

GOLONGAN DARAH AB

NOMOR HP 082282708808

NAMA REDI KURNIAWAN, SKM

TEMPAT/TGL. LAHIR NANTI AGUNG, 27 DESEMBER 1988

PEKERJAAN PNS
89
ALAMAT KOMPLEKS KROYA TABA TEBELET

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082280460075

NAMA RAHMAT KURNIAWAN

PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 15 MEI 1991

PEKERJAAN SWASTA
90
ALAMAT PASAR UJUNG

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 08230621155

NAMA YULI KISWORO

TEMPAT/TGL. LAHIR KARANG REJO, 25 JULI 1974

PEKERJAAN KARYAWAN PT. TUM

91
ALAMAT AIR SEMPIANG

GOLONGAN DARAH AB

NOMOR HP 0813738024488

NAMA HENDRO

TEMPAT/TGL. LAHIR TRENGGALEK, 09 SEPTEMBER 1977

PEKERJAAN KARYAWAN PT. TUM

92
ALAMAT BARAT WETAN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085369952904

NAMA RANTONO

TEMPAT/TGL. LAHIR PALEMBANG, 12 DESEMBER 1975

93
PEKERJAAN TANI

ALAMAT TANGSI BARU

 GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA SRIWIJAYANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 01 JANUARI 1988

PEKERJAAN TANI
94
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH B

NOMOR HP

NAMA SUDARMAN

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN WIRASWASTA
95
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085266797459

NAMA JOKO NURJAYA

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 10 MARET 1995

PEKERJAAN WIRASWASTA
96
ALAMAT TANGSI DUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085709513323

NAMA SAHYONO

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN WIRASWASTA
97 PAS PHOTO
ALAMAT TANGSI DUUREN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA PAILAN

TEMPAT/TGL. LAHIR SUKA SARI, 12 APRIL 1979

98 PAS PHOTO PEKERJAAN TANI

ALAMAT SUKA SARI

GOLONGAN DARAH
 NOMOR HP

NAMA GIRAN

TEMPAT/TGL. LAHIR BABAKAN BOGOR, 12 AGUSTUS 1974

PEKERJAAN KEPALA DESA

99 PAS PHOTO
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH B+

NOMOR HP 082256417140

NAMA TIO

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN SWASTA
100 PAS PHOTO
ALAMAT TANGSI BARU

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA BARKAN

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN PNS
101 PAS PHOTO
ALAMAT NANTI AGUNG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085268521371

NAMA JALIL
PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 20 SEPTEMBER 1976

PEKERJAAN PNS
102
ALAMAT AIR PUTIH

GOLONGAN DARAH A

NOMOR HP 0823 1401 8288

NAMA UJANG ASMAWI

PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR BOGOR, 02 APRIL 1974

103 PEKERJAAN PNS

GANG MANGGIS No.37 DUSUN III DESA PERMU
ALAMAT
BAWAH
GOLONGAN DARAH A
 NOMOR HP 0821 7600 7656

NAMA AGUS SISWANTO

PAS PHOTO
TEMPAT/TGL. LAHIR TUGU REJO, 02 AGUSTUS 1995

PEKERJAAN SWASTA
104
ALAMAT MEKAR SARI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA SUTRISNO
PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR AIR SEMPIANG, 14 DESEMBER 1984

PEKERJAAN TANI
105
ALAMAT BABAKAN BOGOR

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 082373336673
NAMA CEVIN ADI JUARTA
PAS PHOTO TEMPAT/TGL. LAHIR BABAKAN BOGOR, 04 JUNI 2004
PEKERJAAN PELAJAR
106
ALAMAT BABAKAN BOGOR
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP 082279574721
NAMA ELVI MULYADI
TEMPAT/TGL. LAHIR TALANG KARET, 01 MEI 1974
PEKERJAAN TAI
107 PAS PHOTO
ALAMAT TALANG KARET
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP 085367426264
NAMA OBRIANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR TANJUNG SAKTI 16 AGUSTUS 1980

PEKERJAAN PETANI
108
ALAMAT TEBAT LAUT

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP
 NAMA HENGKI YUSMAN

TEMPAT/TGL. LAHIR TEBAT LAUT, 20 JUNI 1987

PEKERJAAN PETANI
109
ALAMAT TEBAT LAUT

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA SUGIYANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR KULONPROGO, 01 JANUARI 1983

PEKERJAAN PETANI
110
ALAMAT DUSUN BARU - KARANG TINGGI

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA TANTO EFENDI

TEMPAT/TGL. LAHIR PASAR UJUNG, 20 MEI 1973

PEKERJAAN WIRASWASTA
111
ALAMAT JL. INDUSTRI - PASAR UJUNG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA ADI PURNOMO

TEMPAT/TGL. LAHIR BARAT WETAN, 31 AGUSTUS 1985

PEKERJAAN TANI
112
ALAMAT PEMATANG DONOK

GOLONGAN DARAH
NOMOR HP
NAMA SUNARDI

TEMPAT/TGL. LAHIR TANGSI DUREN, 17 MEI 1979

PEKERJAAN KARYAWAN
113
ALAMAT SIDOMAKMUR

GOLONGAN DARAH A+

NOMOR HP
 NAMA AHMAD REFA'I

TEMPAT/TGL. LAHIR LAMPUNG, 15 OKTOBER 1993

PEKERJAAN TANI
114
ALAMAT BENUANG GALING

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA SYAFRAN HENDRIANTO

TEMPAT/TGL. LAHIR BELITAR, 02 OKTOBER 1987

PEKERJAAN SWASTA
115
ALAMAT KAMPUNG PENSIUNAN

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085788421945

NAMA REZI SETIAWAN

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN CEK KE WAWAN/ALEK WESKUST

116
ALAMAT

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA PAIMAN

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
117
ALAMAT

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP
NAMA M. AJI PRASETYO
TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 29 SEPTEMBER 1997
PEKERJAAN MAHASISWA
118
ALAMAT KUTO REJO
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP
119 NAMA SIGIT MURDANI
 TEMPAT/TGL. LAHIR KEPAHIANG, 29 OKTOBER 1989
PEKERJAAN SWASTA
ALAMAT JL. VETERAN - PASAR UJUNG
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP 085377917151
NAMA SUKIDI

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
120
ALAMAT

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA HARNO

TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN
121
ALAMAT EMBONG SIDO

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA NOPAN FABIANSYAH

TEMPAT/TGL. LAHIR INDRA PURA, 16 NOVEMBER 2007

PEKERJAAN PELAJAR
122
ALAMAT TALANG GELOMPOK

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP

NAMA AMANSYAH, S.Sos, M.I.Kom

TEMPAT/TGL. LAHIR CURUP, 08 APRIL 1982

PEKERJAAN SWASTA
123
ALAMAT PERMU BAWAH

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085268900099

124 NAMA JULIAN APRIANSAH

 TEMPAT/TGL. LAHIR

PEKERJAAN PNS

ALAMAT PENSIUNAN BELAKANG

GOLONGAN DARAH

NOMOR HP 085273792627
NAMA YOGI MARTA KESUMA
TEMPAT/TGL. LAHIR NANTI AGUNG, 12 MARET 1989
PEKERJAAN SWASTA
125
ALAMAT SUKARAMI - BENGKULU
GOLONGAN DARAH B
NOMOR HP 085268992192
NAMA RUDIYANTO
TEMPAT/TGL. LAHIR
PEKERJAAN
126
ALAMAT SIDOMAKMUR
GOLONGAN DARAH
NOMOR HP
LAMPIRAN 4

DAFTAR ANGGOTA BER-KTA NASIONAL

1. SUMARNO, S.IP
2. HERMANSYAH
3. ABDUL MUTHALIB, SKM
4. LASIMIN
5. MUJIANTO
LAMPIRAN 5

SEJARAH BERDIRINYA KPHSC

Kepahiang Shooting Club (disingkat KPHSC) adalah sebuah organisasi sosial nirlaba di Kabupaten
Kepahiang yang beranggotakan pengguna senapan angin.

Kepahiang Shooting Club (KPHSC) merupakan wadah bagi para pengguna senapan angin yang saat ini
sedang dalam proses pengurusan legalitas sehingga bisa diakui oleh Persatuan Menembak Seluruh
Indonesia (PERBAKIN). KPHSC di lingkungan sosial kemasyarakatan sudah sangat dirasakan
keberadaannya oleh masyarakat diantaranya dalam kegiatan membantu hama bagi petani.

Dengan segenap kesadaran bahwa olah raga menembak adalah sebagai pengetahuan bukan semata-
mata untuk kepentingan diri sendiri, tetapi wajib diamalkan demi kepentingan masyarakat.

Sesuai dengan tujuan akhir mencapai cita-cita pembangunan manusia seutuhnya berazaskan
pancasila serta berdasarkan Undang Undang Dasar 1945, dalam rangka mendukung kebijakan Bupati
Kepahiang, mengenalkan dan memajukan olah raga menembak, serta upaya membantu para petani
dalam membasmi hama dan turut dalam rangka menjaga pelestarian alam.

KPHSC merupakan Organisasi yang menjunjung tinggi toleransi dan solidaritas bagi seluruh WNI,
untuk mempertahankan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia (NKRI) berupaya
menanamkan kesadaran dalam kehidupan berbangsa dan bernegara.

Seiring berubahnya status Kepahiang dari Kecamatan menjadi Kabupaten berdasarkan Undang-
Undang Republik Indonesia Nomor 39 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Lebong Dan
Kabupaten Kepahiang Di Provinsi Bengkulu, dalam usianya yang relatif masih muda, Kabupaten
Kepahiang terus melaksanakan pembangunan disegala bidang termasuk bidang olah raga. Untuk
mendukung program pemerintah dalam hal pertanian (membantu membasmi hama) dan upaya
menciptakan atlit-atlit menembak yang handal, maka KPHSC Kabupaten Kepahiang merupakan wadah
yang tepat untuk mewujudkannya.

Dalam usianya yang relatif masih muda, KPHSC Kabupaten Kepahiang telah berpartisipasi dalam
berbagai bentuk kegiatan, antara lain :

1. Silaturahmi dan Latihan Antar Pecinta Senapan Angin Bengkulu bersama KODIM 0407
Bengkulu sebagai Juara 3 (harian Rakyat Bengkulu terbit tanggal 24 Agustus 2020)
2. Upaya membantu petani dalam membasmi hama secara massal di daerah Kecamatan
Seberang Musi
3. Upaya membantu petani dalam membasmi hama secara di daerah Kecamatan Tebat Karai