SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASRI HASIM, S.A.P

NIP : 19800712 201409 1 001
Tempat / Tanggal Lahir : Palopo, 12 Juli 1980
Unit Kerja/Instansi : Bagian Umum Sekretariat Daerah Kab. Parigi Moutong
Alamat : Jl. Pulau Lindu Kel. Loji
Telepon/HP : 0813 4132 4219

Menyatakan yang sebnarnya bahwa ANAK KANDUNG SAYA tertulis sebagai berikut

No Nama Tanggal lahir Keterangan

Parigi,
1 MUH. RAYHAN ALFATIH AK
25 Januari 2016

Adalah benar Anak Kandung saya dan bukan Anak Angkat dengan istri yang bernama
SRI HARTATI R HUSEN, A.Md.Farm dengan surat / akta nikah nomor : 04/01/11/2012
Tanggal 12 Februari 2012.
Semua surat - surat, data dan keterangan persyaratan pensiun adalah keadaan yang sebenarnya.
Apabila surat - surat, dan keterangan yang kami berikan TIDAK BENAR maka sesuai Undang -
Undang Nomor : 11 Tahun 1969 pasal 29 ayat (1) dan (2) tentang HAPUSNYA PENSIUN
PEGAWAI JANDA/DUDA, kami bersedia Surat keputusan tersebut di cabut dan tidak akan
menuntut perbaikan Surat Keputusan dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Parigi, Juli 2023

Yang Membuat Pernyataan

SRI HARTATI R HUSEN, A.Md.Farm

Saksi - saksi

1. HASYIM ALI

2. SUDIRMAN HASYIM
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE-1.16/DJA/1.0/3/80(No.SE/48/80)
Tanggal : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ASRI HASIM, S.A.P

NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat dan golongan ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang
Alamat rumah sesudah pensiun
: 19800712 201409 1 001
: A 04011480
: Palopo, 12 Juli 1980
: Penata Muda, III/a
: Bagian Umum Sekretariat Daerah Kab. Parigi Moutong
: Jl. Pulau Lindu Kel. Loji
: Jl. Pulau Lindu Kel. Loji

SUSUNAN KELUARGA
N NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL KET.
O KELUARGA LAHIR SEKOLAH*-2 PERKA
WINAN
1 2 3 4 5 6 7
SRI HARTATI R
1 HUSEN, ISTRI 28-02-1967 PNS 12-02-2012 Hidup
A.Md.Farm
MUH. RAYHAN
2 ANAK 25-01-2016 Pelajar - AK
ALFATIH

Parigi, Juli 2023

Disahkan oleh : Penerima Pensiun

CAMAT PARIGI

SRI NUR RAHMA, S.Sos., M.Si SRI HARTATI R HUSEN, A.Md.Farm

NIP. 19820330 201001 2 008 NIP.19840523 200903 2 001

Catatan :
• Pada kolom nama agar diisi sesuai dengan jumlah isteri/suami dan anak yang ada
• Setiap kolom agar diisi data dengan lengkap dan jelas sesuai dengan status isteri/suami dan
anak
DAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN
Nomor : 10/SE/1980
Nomor : SE-1.16/DJA/1.0/3/80(No.SE/48/80)
Tanggal : 24 MARET 1980

DAFTAR SUSUNAN KELUARGA

Nama : ASRI HASIM, S.A.P

NIP
Nomor Seri KARPEG
Tempat dan tanggal lahir
Pangkat dan golongan ruang
Unit Organisasi
Alamat rumah sekarang
Alamat rumah sesudah pensiun
: 19800712 201409 1 001
: 0344/E/KARPEG/27208/2016
: Palopo, 12 Juli 1980
: Penata Muda, III/a
: Bagian Umum Sekretariat Daerah Kab. Parigi Moutong
: Jl. Pulau Lindu Kel. Loji
: Jl. Pulau Lindu Kel. Loji

SUSUNAN KELUARGA
N NAMA HUBUNGAN TANGGAL PEKERJAAN/ TANGGAL KET.
O KELUARGA LAHIR SEKOLAH*-2 PERKA
WINAN
1 2 3 4 5 6 7
SRI HARTATI R
1 HUSEN ISTRI 28-02-1967 PNS 12-02-2012 Hidup
A.Md.Farm
MUH. RAYHAN
2 ANAK 25-01-2016 Pelajar - AK
ALFATIH

Parigi, Juli 2023

Disahkan oleh : Penerima Pensiun

CAMAT PARIGI

SRI NUR RAHMA, S.Sos., M.Si SRI HARTATI R HUSEN A.Md.Farm

NIP. 19820330 201001 2 008 NIP.19840523 200903 2 001

Catatan :
• Pada kolom nama agar diisi sesuai dengan jumlah isteri/suami dan anak yang ada
• Setiap kolom agar diisi data dengan lengkap dan jelas sesuai dengan status isteri/suami dan
anak