FORMULIR PENDAFTARAN ISTRI / SUAMI

KETERANGAN TENTANG IBU / AYAH

Laki/
TANGGAL TELAH DI TELAH ME- KETERANGAN TENTANG PEGAWAI YANG
N NAMA ANAK KANDUNG Perem-
LAHIR NAMA CERAI PD. NINGGAL BERSANGKUTAN
o puan
TANGGAL PD.TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Septa Rafhi Laki-Laki 14-9-1988 Rahmat Hafifi Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : SYAMSIYATI
2. Teguh Juliansyah Laki-Laki 27-07-1994 Rahmat Hafifi 2. Nama Kecil :-
3. NIP. : 196101251983032004
3. Lestari Diana Novita Perempuan 11-04-1998 Rahmat Hafifi 4. Tempat/Tgl Lahir : 25-01-1961
5. Pangkat/Gol.Ruang : Pembina IV/a
6. Jabatan : SD Negeri 1 Tanjung Rusia Timur
7. Alamat : PARDASUKA

N ISTRI/SUAMI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI Mendaftarkan istri (Istri-istri)suami,anak(anak-anak)yang tidak kawin/bekerja yang
O PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT namanya termuat dalam kartu pendaftaran ini sebagai istri (istri-istri)/suami,anak-
anak yang akan berhak menerima pension janda/duda.
9 10 11 12 13 14 Ia menerangkan bahwa semua keterangan-keterangan yang ia berikan tentang
Nama Rahmat Hafifi istri/suami/anak atas model A/II/1969,adapun menurut keadaan yang sebenarnya atas
Nama Kecil kebenaran keterangan tersebut.
Tanggal Lahir 14-09-1959
Tanggal nikah 08-06-1987 Pardasuka, Juni 2020
Tanggal Pendaftran Pemohon
Tanggal Cerai
Tanggal Wafat
Tanda Tangan / Cap
Jempol Tangan Kiri
SYAMSIYATI,A.Ma.Pd
Mengetahui Mengetahui, NIP. 196101251983032004
Camat Pardasuka Kepala Pekon Pardasuka

Dra. TITIK PUJI LESTARI, M.M JEVI HADI SOFYAN,S.H

Pembina Tk. I
NIP.19670215 199403 2005