PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jl. Ahmad Yani N0. 8, Kasipute, Kec. Rumbia
RUMBIA 93771

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA [KP-4]

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Dewi Sudarni, S.Pd

2. NI PPPK : 199311052024212002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Lemo, 05-11-1993
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK Kab. Bombana
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru Bahasa Inggris Ahli Pertama
8. Golongan : IX
9. Pada Instansi / Departemen : SMP NEGERI 21 POLEANG TENGGARA
10.Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11.Digaji Menurut : Perpres No. 11/2024
12.Gaji Pokok : Rp.3,203.600
13.Mulai Tanggal : 01-03-2024
14.Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Pelabuhan, Desa.Lemo, Kec. Poleang Tenggara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …..........................

b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp....................................Perbulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun janda Rp……………………………..Perbulan
d. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

TANGGAL KET
NAMA ISTRI/SUAMI/ANAK PEKERJAAN/
NO SUAMI/ISTRI
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEKOLAH
(AK,AT,AA)
1 Ahmad Franky Dumas Mandonga Kawin Wiraswasta Suami
2 Fadhila Oktaviani Lemo - - AK
3 Anies Ramadhan Dumas BauBau - - AK

e. Jumlah Anak ( ) Orang yang menjadi tanggungan (tetapi tidak masuk dalam Daftar
gaji).

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata
tidak benar ( palsu ), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang
seharusnya bukan hak saya.

Rumbia, 22 April 2024

Mengetahui / Menyetujui,
Kepala Dinas Pedidikan dan Yang Menerangkan
Kebudayaan
Kab. Bombana

A.Muh. Arsyad, S.Sos.,M.Si Dewi Sudarni, S.Pd

NIP. 19650404 199303 1 007 NI PPPK 199311052024212002

Catatan :
AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat