DINAS PENDIDIKAN

KABUPATEN LAMPUNG UTARA

SMK NEGERI I ABUNG SELATAN
Jl. Pemuda Kalibalangan Kec. Abung Selatan Kab. Lampung Utara Telp (0724) 22551

Anak Lampiran I-b: Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara

Nomor : 10 Tahun 2001
Tanggal : 17 April 2001

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 249 / 11.12.4 / SMKN 1 – ABSEL / 2009

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Dra. SRI MULYANI

2. NIP : 19630306199204 2 001
3. Pangkat/Golongan : Pembina / IV a
4. Jabatan : Kepala SMKN 1 Abung Selatan

Dengan ini menyatakan bahwa Saudara :

1. Nama : INDRA YURMAN, S.Pd

2. NIP : 19760517 200903 1 001
3. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
4. Surat Keputusan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil
a. Pejabat yang mengangkat : BUPATI LAMPUNG UTARA
b. Nomor : 813.3/07/V/34-LU/2009
c. Tanggal : 31 Maret 2009
d. Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2009

Telah secara nyata melaksanakan tugas sejak :

a. Tanggal : 20 April 2009
b. Pada : SMKN 1 Abung Selatan
c. Menetapkan tunjangan fungsional guru dalam pangkat Penata Muda (Gol. III/a) sebesar
Rp. 327.000,- (tiga ratus dua puluh tujuh ribu rupiah).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Abung Selatan, 20 April 2009

Yang Menyatakan,
KEPALA SMKN 1 ABUNG SELATAN

Dra. SRI MULYANI

Pembina
NIP. 19630306 199204 2 001
 KEPRES 16 TH. 94 Tj. Anak Max. 2
Usia 21 s/d 25 jika kuliah harap
Melampirkan ket. Kuliah/Sekolah

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : INDRA YURMAN, S.Pd
2. Tempat/ Tanggal Lahir : Lampung Barat / 17 Mei 1976
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru SMKN
8. Instansi/Departemen/Lembaga : SMK Negeri 1 Abung Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan, Masa Kerja Tambahan 00 Th 00 Bln
Masa Kerja Seluruhnya : 00 Tahun 05 Bulan
10. Digaji menurut : PP. Nomor : 08 Tahun 2009 Tanggal 15 Januari 2009
Dengan Gaji Pokok Rp. 1.152.480,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Melati IV, RT. 05 RW. 01, No. 13/215
Candimas Kec. Abung Selatan Lampung Utara

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Di samping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ……………………………….
Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. …………………………….
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ………………………….
c. Kawin syah dengan :

Nama Istri/Suami Tanggal Penghasilan

No. Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
1. Anita Setiasih 05-06-1980 04-10-2004 IRT - Ditanggung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

 ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
 ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya satu orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila ternyata keterangan ini tidak benar
atau palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku
dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya
bukan menjadi hak saya.

Kotabumi, 06 Juli 2009

Mengetahui:
Kepala SMKN 1 Abung Selatan Yang Menerangkan,

Dra. SRI MULYANI, M.M. INDRA YURMAN, S.Pd

Pembina NIP. 19760517 200903 1 001
NIP. 19630306 199204 2 001
 DAFTAR ANAK-ANAK

1. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Lahir dari Perkawinan Keterangan

Status Diangkat menurut :
Tidak mendapat :
Anak Tanggal 1. Putusan Pengadilan
Tanggal Belum / Bersekolah/ 1. Beasiswa /
No. Nama (ak) Meninggalnya/ Negeri
Lahir Pernah Kawin kuliah pada Dharma Siswa Nama Ayah Nama Ibu
(at) diceraikannya 2. Hukum Adopsi Anak
2. Ikatan Dinas
(aa) ayah/ibu bagi keturunan
Tionghoa

1. RAFA PUTRI INDITA Ak 08-02-2005 - - - Indra Yurman, S.Pd Anita Setiasih - -

2. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan tidak masuk dalam daftar gaji

Status
Tidak mendapat :
Anak
Belum/ Bersekolah/ 1. Beasiswa / Bekerja atau tidak
No. Nama (ak) Tanggal Lahir Keterangan
Pernah Kawin kuliah pada Dharma Siswa bekerja
(at)
2. Ikatan Dinas
(aa)

- - - - - - - - -