PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA DINAS PENDIDIKAN DAN

KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 MOROSI
Jl. Poros Pohara Laosu KM. 9 Kode Pos 93354 Morosi
e-mail: sman.morosi1@gmail.com

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : YUNIATY, S.Pd
2. NIP/NI PPPK : 19920626 202321 2 024
3. Tempat Tanggal Lahir : Telaga, 26 Juni 1992
4. NPWP : 86.984.290.6-822.000
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
7. Status Kepegawaian : PPPK
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Matematika
9. Pangkat / Golongan : IX
10. Pada Instansi/Satker : SMA Negeri 1 Morosi
11. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 2 Bulan
12. Digaji Menurut : PP. No. 20 Tahun 2020 dengan gaji Pokok : Rp. 2.966,500,-
13. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Tambang Morosi Desa Puuruy, Kec. Morosi,
Kab. Konawe, Prov. Sulawesi Tenggara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. - sebulan
c. Mempunyai susunan kekeluargaan sebagai berikut :

Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan / Keterangan

Tanggal
No Kandung yang mendapat Sekolah AK.AT.AA
Tanggung Kelahiran Perkawinan
1 2 3 4 5 6
1 HESRAN 10-05-1991 04-07-2017 Wiraswasta Suami/Ditanggung

2 MUHAMMAD ARZIKI 06-04-2018 - Belum Bekerja AK/Ditanggung

PRATAMA
3 MUHAMMAD RAEFAL 14-06-2020 - Belum Bekerja AK/Ditanggung

d. Jumlah anak seluruhnya 1 (Satu) Orang (yang menjadi tanggungan tersmasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia di tuntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilanyang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui Morosi, 15 Agustus 2023

Kepala SMAN 1 Morosi Yang Menerangkan

YUNI, S.Pd YUNIATY, S.Pd

Nip. 197606302009032001 Nip. 199206262023212024

Catatan :
AK : Anak Kandung
AA : Anak Angkat
PEMERINTAH PROVINSI SULAWESI TENGGARA DINAS PENDIDIKAN DAN
KEBUDAYAAN
SMA NEGERI 1 MOROSI
Jl. Poros Pohara Laosu KM. 9 Kode Pos 93354 Morosi
e-mail: sman.morosi1@gmail.com

AT : Anak Tiri