Form KP4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama lengkap : TRI UTAMI, Amd. Keb

2. NIP/NRK : 19890310 201705 200 2
3. Tempat/Tanggal Lahir : Sungai Penuh, 10 Maret 1989
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional
8. Pangkat/Golongan : Penata Muda / III a
9. Pada Unit Kerja : Puskesmas Sungai Tutung
10. Masa kerja golongan : 14 tahun 7 bulan
11. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019
12. Alamat/tempat tinggal : Jln. A. Yani Rt.002 Kelurahan Pasar Sungai Penuh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut:

TANGGAL ( DAPAT
NAMA ISTRI / KETERANGAN
N TEMPAT DD/MM/YYYY) PEKERJAAN/ TUNJANGAN
SUAMI / ANAK NIP / SEKOLAH
(SUAMI/ISTRI/
O LAHIR ANAK KANDUNG) / TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN
DAPAT
Ade Salman Fathihana
1 Belui 02/12/1992 01/07/2018 Wiraswasta Suami Dapat
Siin

Zayn Hamizan Ganjavi Sungai

2 21/03/2019 - Belum Sekolah Anak Kandung Dapat
Siin Penuh

Zayna Sheza Anindita Sungai Dapat

3 10/10/2022 - Belum sekolah Anak Kandung
Siin Penuh

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui: Kerinci, November 2023

Kepala SKPD/UKPD, Pegawai yang bersangkutan,

H. HERMENDIZAL, SE, SKM TRI UTAMI, Amd. Keb

NIP.196901161988031001 NIP. 198903102017052002

Catatan:
*) Coret yang tidak perlu
Bagi suami/istri yang bekerja sebagai PNS/POLRI/TNI harus melampirkan fotocopy listing gaji terakhir