SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN

PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama lengkap : Annisa Ulfah, A.Md.Kep

2. NIP : 19950601202321 2008

3. Tempat/ Tanggal Lahir : Kab.Hulu Sungai Utara/ 01 Juni 1995

4. Jenis Kelamin : Perempuan

5. Agama : Islam

6. Status Kepegawaian : PPPK

7. Pangkat/Golongan : VII

8. Pada Unit Kerja : RSUD Ulin Banjarmasin

9. Masa kerja golongan : 0 Tahun/ 0 Bulan

10. Digaji Menurut :

11. Alamat / tempat tinggal : Jl. A Yani KM 10 Gang Dirgahayu RT 005 RW 003

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

KETERAN
TANGGAL
GAN
DAPAT
NAMA ( SUAMI /
TEMPAT PEKERJAAN/ TUNJANGAN/
NO ISTRI/SUAMI/ANAK ISTRI /
LAHIR NIP/SEKOLAH TIDAK
TANGGUNGAN LAHIR PERKAWINAN ANAK
DAPAT
KANDUN
G)
1 Baidillah Kertak 31-03-1995 21-03-2021 Guru/ Suami tidak di
Hanyar 1995033120190 tanggung
3 1007
2 Ahmad Zauqkhan Banjarmasin 13-11-2022 - Belum Sekolah Anak tidak di
Raffasya tanggung

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar ( palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui : Banjarmasin,

Wadir Penunjang Non Medik, Hukum dan Diklat

Thaufik Hidayat, S. Sos.,M.Si ( Annisa Ulfah, A.Md.Kep )

Pembina Utama Muda NIP. : 19950601202321 2008
NIP. 19720621 199101 1001