PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ULIN

Jalan Jendral Ahmad Yani No. 43
No. Telp. (0511) 3252180 No. Fax. (0511) 3252229
Website: rsulin.kalselprov.go.id
BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hj Ratu Bulkis, S.Kep.,Ns

NIP :19680111 199101 2 001
Pangkat / Gol : Pembina Utama Muda /IV c
Jabatan : Kepala Ruangan Intensive

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Rizky Fitriadi, S.Kep., Ns

NIP : 198905082022211001
Pangkat / Gol : Perawat / X
Jabatan : Perawat Ahli Pertama
Banjarmasin, Agustus 2023

Selama menjalankan cuti dari tanggal 23 September 2023 s/d 07 Oktober 2023 , telah diatur jadwal
dinasnya sehingga tidak mengganggu pelayanan. Kepala Ruangan Intensive
Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

I. DATA PEGAWAI
NAMA Muhammad Effendi, AMK NIP/NIK 19910506 201402 1 001
PANGKAT Penata Muda Tingkat I Gol III B ,S Kep Ns
Hj Ratu Bulkis
JABATAN Perawat Mahir NIP : 19680111 199101 2 001
UNIT KERJA Ruang Intensive
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL (Pilih salah satu)
1. CUTI TAHUNAN  2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA
7. CUTI KE LUAR NEGERI KARENA
ALASAN PENTING
IV. LAMANYA CUTI
Selama (hari kerja/hari/bulan/tahun) Mulai tanggal Sampai dengan tanggal
12 hari 18 September 2023 29 September 2023
V. CATATAN CUTI (di isi oleh Pejabat Kepegawaian)
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN / Anak Ke
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGAA
7. CUTI KE LUAR NEGERI KARENA
ALASAN PENTING
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI:
Jl. A. Yani Km. 8 Komplek Grand Megata Regency No. 23C. No. 081251288664
Desa Manarap Tengah, Kelurahan Kertak Hanyar, Kab. TELP/ WA Banjarmasin, 6 Juli 2023
Banjar. Kepada Hormat saya,
Yth. Direktur RSUD Ulin
Melalui Bidang SDM
di- Banjarmasin
 Muhammad Effendi, AMK
NIP : 19910506 201402 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG (Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√))
DISETUJUI PERUBAHAN (diberi tanda centang dan DITANGGUHKAN (diberi TIDAK DISETUJUI (diberi tanda
alasannya) tanda centang dan centang dan alasannya)
alasannya)
Mengetahui, Kepala Ruangan Intensive (Kasi)

(Hj. Ratu Bulkis, S.Kep., Ns.) (Ariyani S. Kep,MM)

NIP. 19680111 199101 2 001 NIP. 19760105 200604 2 002
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI (Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√))
DISETUJUI, DITANGGUHKAN (diberi TIDAK DISETUJUI (diberi tanda
tanda centang dan centang dan alasannya)
alasannya)

(Kabid)

(Muhammad Aini, S.Kep)

NIP. 19670711 199003 1 006