Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Alamat :

Terhadap anak kandung saya :

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini memahami segala resiko yang ditimbulkan apabila pasien tetap dirawat diruang
PICU. Karena saat ini ada salah satu pasien di curigai resiko tinggi COVID-19 dan dengan diagnosa saat ini
TB Paru aktif yang mana penularannya melalui Airborne dan percikan cairan secret atau dahak. Apabila
di kemudian hari pasien dan keluarga pasien terjangkit penyakit tersebut, maka pihak Ruang Intensive
dan RSUD Ulin tidak bertanggung jawab dan tidak ada penuntutan secara Pidana dan Perdata.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sadar dan tidak ada tekanan dari siapa pun.

Banjarmasin, 22 Maret 2020

SAKSI 1 SAKSI 2 Yang Menyatakan

(……………………………….) (………………………………) (………………………………… )

Mengetahui

(…………………………………)