SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Herlena Azmi, S. Kep, Ns

NIP : 19860828 200804 2 004

Tempat/Tanggal lahir : Durian Gantang, 28 Agustus 1986

Alamat : Jl. Bangun Sari Rt. 08 Murung Pudak

Pekerjaan : PNS

Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada

Nama : Heny Agustina, AMK

NIP : 19900809 201402 2 001

Tempat/tanggal lahir : HST, 9 Agustus 1990

Alamat : Durian Gantang RT/RW 004/002. Barabai

Pekerjaan : PNS

Untuk itu penerima kuasa dikuasakan untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR). Pemberi
kuasa dengan ini menjamin dan membebaskan Majelis Tenaga Kesehatan Provinsi (MTKP)
dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan, klaim dalam bentuk apapun serta dari pihak
manapun juga, serta membebaskan tanggung jawab atas setiap dan semua kerugian risiko
yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan dijalankannya kuasa ini. Surat ini dibuat
dalam keadaan sebenar benarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Banjarmasin, 7 Februari 2019

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Heny Agustina, AMK Herlena Azmi, S. Kep, Ns